Allegato

Schema della domanda

Da  compilare  su  fogli  singoli scritti su un'unica facciata; sulla
prima  pagina della domanda deve essere apposta una marca da bollo da
euro 10,33

All'Istituto  per  la  vigilanza  sulle  assicurazioni  private  e di
interesse collettivo - ISVAP- Servizio albi e sanzioni - Sezione albi
intermediari   e   periti   -  Esami  mediatori  di  assicurazione  e
riassicurazione - via del Quirinale n. 21 - 00187 Roma

    Il sottoscritto (cognome e nome), nato a il.....................,
residente  in  (via/piazza)  (cap).......... (citta) e domiciliato in
(indicarlo solo se diverso dalla residenza), chiede di essere ammesso
a  sostenere  la  prova  di  idoneita' prevista dall'art. 4, comma 1,
lettera h),   della  legge  28 novembre  1984,  n. 792,  indetta  con
provvedimento  dell'ISVAP  n. 2191  del  25 giugno  2003, relativa ai
mediatori (specificare se di assicurazione, di riassicurazione ovvero
di assicurazione e di riassicurazione).
    Il   sottoscritto  ai  sensi  dell'art. 46  e  consapevole  delle
sanzioni  penali  previste  dall'art. 76  del  decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita'
in   atti  e  di  dichiarazioni  mendaci  nonche'  consapevole  delle
disposizioni  contenute nell'art. 75 del decreto del Presidente della
Repubblica    n. 445/2000    circa    la   decadenza   dall'idoneita'
all'iscrizione  disposta  nel  presupposto  del  possesso  di uno dei
requisiti di legge attestato in forma non veritiera, dichiara:
      a) di essere nato a, il...................;
      b) che il proprio codice fiscale e' il seguente:;
      c) di   essere  residente  in  (via/piazza)  (cap).............
(citta);
      d) di essere in possesso del titolo di studio (non inferiore al
diploma  di  istituto  di  istruzione  secondaria  di  secondo grado)
conseguito   in   data.............  presso  l'Istituto/l'Universita'
(specificare la denominazione e la sede dell'Istituto/Universita)
    L'indirizzo  presso  cui  desidera  vengano  inviate le eventuali
comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) n. ....... (c.a.p.).......
(citta)  telefono:  prefisso......  n.,  impegnandosi a comunicare le
eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume
alcuna  responsabilita'  in  caso  di  dispersione  di  comunicazioni
dipendente   da  inesatte  indicazioni  del  recapito  da  parte  del
candidato  o  da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento
di recapito indicato nella domanda ne' per eventuali disguidi postali
o telegrafici ne' per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento
in caso di spedizione per raccomandata.
    Il  sottoscritto allega copia fotostatica di un proprio documento
di identita'.
      Data ..................................
                             Firma ..................................