Allegato Schema della domanda Da compilare su fogli singoli scritti su un'unica facciata; sulla prima pagina della domanda deve essere apposta una marca da bollo da euro 10,33 All'Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo - ISVAP- Servizio albi e sanzioni - Sezione albi intermediari e periti - Esami mediatori di assicurazione e riassicurazione - via del Quirinale n. 21 - 00187 Roma Il sottoscritto (cognome e nome), nato a il....................., residente in (via/piazza) (cap).......... (citta) e domiciliato in (indicarlo solo se diverso dalla residenza), chiede di essere ammesso a sostenere la prova di idoneita' prevista dall'art. 4, comma 1, lettera h), della legge 28 novembre 1984, n. 792, indetta con provvedimento dell'ISVAP n. 2191 del 25 giugno 2003, relativa ai mediatori (specificare se di assicurazione, di riassicurazione ovvero di assicurazione e di riassicurazione). Il sottoscritto ai sensi dell'art. 46 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsita' in atti e di dichiarazioni mendaci nonche' consapevole delle disposizioni contenute nell'art. 75 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 circa la decadenza dall'idoneita' all'iscrizione disposta nel presupposto del possesso di uno dei requisiti di legge attestato in forma non veritiera, dichiara: a) di essere nato a, il...................; b) che il proprio codice fiscale e' il seguente:; c) di essere residente in (via/piazza) (cap)............. (citta); d) di essere in possesso del titolo di studio (non inferiore al diploma di istituto di istruzione secondaria di secondo grado) conseguito in data............. presso l'Istituto/l'Universita' (specificare la denominazione e la sede dell'Istituto/Universita) L'indirizzo presso cui desidera vengano inviate le eventuali comunicazioni e' il seguente: (via/piazza) n. ....... (c.a.p.)....... (citta) telefono: prefisso...... n., impegnandosi a comunicare le eventuali successive variazioni e riconoscendo che l'ISVAP non assume alcuna responsabilita' in caso di dispersione di comunicazioni dipendente da inesatte indicazioni del recapito da parte del candidato o da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento di recapito indicato nella domanda ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici ne' per mancata restituzione dell'avviso di ricevimento in caso di spedizione per raccomandata. Il sottoscritto allega copia fotostatica di un proprio documento di identita'. Data .................................. Firma ..................................