Allegato A

Schema esemplicativo di domanda
(da compilare in modo leggibile)

                                  Al   direttore   generale   azienda
                                  U.S.L.  n. 1 di Massa Carrara - Via
                                  Don  Minzoni,  3  -  54033  Carrara
                                  (Massa)

    Il sottoscritt.................................
                           (cognome e nome)

                               Chiede:

    Di  partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un
incarico  di  direzione di struttura complessa di dirigente medico di
cardiochirurgia  per  la  U.O.C.  cardiochirurgia adulti del presidio
monospecislistico  «G.  Pasquinucci»  -  H/OPA,  indetto  da  codesta
azienda  con deliberazione del direttore generale n. 433 del 7 maggio
2003.
    A   tale  fine,  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili   in  caso  di  falsita'  delle  presenti  dichiarazioni,
dichiara   ai   sensi  del  predetto  decreto  del  Presidente  della
Repubblica:
      1) di essere nat... a prov. il;
      2) di essere residente nel comune di prov.;
      3)  di  essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro Stato
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  iscritt... nelle liste elettorali del comune di
(ovvero  di  non  essere  iscritt...  nelle  liste  elettorali per il
seguente motivo: );
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne:);
      6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
        diploma  di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso
l'universita'  degli studi di in data......................... con la
seguente votazione ......./110;
        specializzazione  in  conseguita  presso  l'Universita' di in
data .............;
      7)  di  essere  iscritto al n........ dell'albo dell'ordine dei
medici  della provincia di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei
Paesi membri dell'Unione europea, indicare quale);
      8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      9.  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non avere mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni):
ente dal ................. al .....................;
qualifica  di  inquadramento professionale (indicare la tipologia del
rapporto  di  lavoro  (esempio:  dipendente  a  tempo indeterminato e
pieno,   tempo  definito  o  part-time  con  indicazione  dell'orario
settimanale) ;
dichiara  inoltre  che  ricorrono/non  ricorrono le condizioni di cui
all'ultimo  comma  dell'art. 46  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  20 dicembre  1979,  n. 761,  in  presenza  delle quali il
punteggio  di anzianita' deve essere ridotto. (In caso positivo, deve
essere  precisata la misura della riduzione del punteggio). La misura
della riduzione del punteggio e' la seguente;
di  non  essere/di  essere stato destituito o dispensato dal servizio
prestato presso l'ente ; (In caso positivo) cause:;
    Al   fine   di   rendere   formalmente  valide  le  dichiarazioni
sostitutive  di atto di notorieta' sopra rese, allega copia di valido
documento  di  riconoscimento  ai sensi art. 38, comma 3, del decreto
del  Presidente  della  Repubblica  n.  445/2000. Dichiara inoltre di
essere  consapevole  che ai sensi dell'art. 15-quinquies, del decreto
legislativo  n. 229/1999  l'incarico di cui al presente bando implica
il rapporto di lavoro esclusivo.
    Allega alla presente domanda:
      la ricevuta della tassa di selezione;
      un  curriculum  professionale,  datato, firmato e corredato dei
documenti  e  titoli  che intende presentare concernenti le attivita'
professionali, di studio, direzionali-organizzative;
      un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati;
      una fotocopia non autenticata di valido documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt...,  impegnandosi  a comunicare per iscritto
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti  la  selezione  vengano indirizzate a: comuneprov. c.a.p.
.......... via/p.za n. ...... (tel./).
    ...l...  sottoscritt....  autorizza infine, ai sensi dell'art. 11
legge  n. 675/1996,  l'amministrazione  dell'azienda  U.S.L.  n. 1 di
Massa Carrara al trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  della  procedura  selettiva,  per  le finalita' espresse
nell'apposito   paragrafo   inserito   nell'avviso  sotto  il  titolo
«Trattamento dei dati personali».
      Data ...........

                             Firma candidato ......................
                                              (Da non autenticare)