Schema di domanda Al Commissario straordinario del-l'Azienda ospedaliera «Umberto I» di Enna Il sottoscritto (cognome e nome) ..... , nato/a ..... il ..............., residente a ..... in via/piazza ....., chiede di essere ammesso alla selezione, per titoli e colloquio, per il conferimento dell'incarico quinquennale di direttore di struttura complessa di direzione medica di presidio ospedaliero - pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. .......... del ..... A tal fine dichiara: a) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; b) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..... .............. (in caso di non iscrizione specificare i motivi della stessa o della cancellazione dalle liste medesime); c) di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali; d) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici e generici di ammissione:.....; e) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari e' la seguente ..... (per i candidati di sesso maschile); f) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego); g) il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione e' il seguente: ..... Si allega alla presente il curriculum personale, la documentazione di cui all'allegato elenco in triplice copia, relativa ai titoli posseduti. Data ..... Firma .....