Modello A
All'assessorato alla sanita', salute e politiche sociali - Servizio
sanita' territoriale - via De Tillier, 30 - 11100 Aosta
Il/La sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a a partecipare al
concorso pubblico, per titoli ed esami, per il conferimento di tre
sedi farmaceutiche rurali vacanti nella regione autonoma Valle
d'Aosta.
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole
delle sanzioni penali per dichiarazioni mendaci, falsita' ed uso di
atti falsi, ai sensi dell'art. 76 del citato decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000, sotto la propria responsabilita';
Dichiara:
cognome e nome ......................... (le donne coniugate possono
aggiungere al proprio il cognome del marito) data di nascita
......................... comune di nascita
............................ comune di residenza
.................................. localita'
........................... c.a.p. ..... prov. ....... via/piazza
................. n. ..... telefono ................. recapito per
comunicazioni relative al concorso (se diverso/dalla residenza):
comune........................... localita' ...................
c.a.p. ........... prov ......... via/piazza .......................
n. ...... telefono .......................
Barrare una sola casella per ogni gruppo di dichiarazioni e compilare
se previsto
! ! di essere in possesso della cittadinanza italiana;
! ! di essere in possesso della cittadinanza del seguente Stato
facente parte della U.E. ;
! ! di avere un'adeguata conoscenza della lingua italiana e di
godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza;
! ! di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
! ! di non essere iscritto/a o di essere stato/a cancellato/a
nelle liste elettorali per il seguente motivo;
! ! di essere cittadino del seguente Stato U.E., e di dichiarare
;
(dichiarazione corrispondente all'iscrizione nelle liste elettorali
del comune);
! ! di essere in possesso del seguente diploma di laurea
conseguito in data ....................... con la valutazione di
.................. e rilasciato da
! ! di aver conseguito l'abilitazione professionale il
..................... presso;
! ! di essere iscritto all'ordine dei farmacisti della provincia
di ............. dal ........................;
! ! di non aver riportato condanne penali passate in giudicato;
! ! di aver riportato condanne penali passate in giudicato per
le seguenti fattispecie di reato:;
! ! di non avere procedimenti penali in corso;
! ! di avere i seguenti procedimenti penali in corso:;
! ! di essere in regola con gli obblighi di leva, la cui
documentazione e' in possesso del seguente ufficio (distretto
militare, capitaneria di porto, ecc.):
.................................... (solo per i candidati di sesso
maschile) con sede in ;
! ! di non aver mai trasferito la titolarita' di farmacia ai
sensi dell'art. 12, legge n. 475/1968;
! ! di aver trasferito la titolarita' di farmacia degli articoli
12 e 18, legge n. 475/1968;
! ! di essere titolare di farmacia;
! ! di non essere mai stato titolare di farmacia;
! ! di essere socio di societa' titolare di farmacia;
! ! di non essere socio di societa' titolare di farmacia.
Il seguente punto e' da compilarsi esclusivamente da chi intende
usufruire di quanto previsto dalla legge regionale n. 104/1992;
o di richiedere per lo svolgimento delle prove concorsuali, in
quanto portatore di handicap ai sensi dell'art. 20 della legge
regionale n. 104/1992: tempo aggiuntivo .................... tipo di
ausilio .............
Ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge n.
675/1996, dichiaro di essere informato che i dati personali saranno
trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito
del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa e
che al riguardo mi competono tutti i diritti previsti dall'art 13
della medesima legge.
Titolare del trattamento dati: assessorato sanita', salute e
politiche sociali; responsabile del procedimento: capo servizio del
servizio sanita' territoriale.
firma (*) ....................................
(*) Attenzione: ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445/2000 la dichiarazione sottoscritta
dall'interessato in presenza del dipendente addetto oppure
sottoscritta e inviata unitamente alla fotocopia del documento di
identita' del dichiarante.