Allegato
Schema della domanda di ammissione
da redigersi in carta semplice
Al Direttore Generale dell'A.S.S.
n. 5 «Bassa Friulana» - via
Natisone - 33057 Palmanova .in:
...l... sottoscritt...
chiede
di essere ammesso all'avviso
pubblico per il conferimento di
incarico quinquennale di direzione
di struttura complessa centro di
salute mentale territoriale della
disciplina di psichiatria bandito
il ..... n. ............
A tal fine sotto la propria
responsabilita' dichiara:
di essere nat... a il ;
di risiedere a , via
.................. n. ............;
di essere in possesso della
cittadinanza italiana (ovvero: di
essere in possesso del seguente
requisito sostitutivo della
cittadinanza italiana ;
di essere iscritt... nelle
liste elettorali del Comune di
............... ;
(ovvero: di non essere
iscritt... nelle liste elettorali
per il seguente motivo ;
di aver riportato le seguenti
condanne penali - da indicarsi
anche se sia stata concessa
amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale. In caso di
ipotesi diversa non rilasciare
alcuna indicazione;
di essere in possesso dei
seguenti titoli di studio (diploma
di laurea): conseguito il presso
(Universita) ;
di essere in possesso del
certificato di abilitazione
all'esercizio della professione
conseguito in data (o sessione)
presso (Universita) ;
di essere altresi' in
possesso dei seguenti requisiti
specifici di ammissione al
concorso:
iscritt... all'albo
professionale di ;
specializzazione nella
disciplina di ;
di essere, nei confronti
degli obblighi militari, nella
seguente posizione (per i candidati
maschi): ;
di aver prestato o di
prestare servizio con rapporto
d'impiego presso le sottoindicate
pubbliche amministrazioni: ;
di aver maturato
un'anzianita' di servizio di anni
..................... nella
disciplina di ;
di manifestare il proprio
consenso, al sensi degli
articoli 10 e 11, legge 31 dicembre
1996, n. 675, al trattamento ed
alla comunicazione dei dati
personali spontaneamente forniti,
per le finalita' e nei limiti di
cui al bando concorsuale e
subordinatamente al puntuale
rispetto della vigente normativa,
nella consapevolezza che il
conferimento di tali dati e'
obbligatorio ai fini della
valutazione dei requisiti di
partecipazione (o indicare
eventualmente i dati che non
ritenga doversi pubblicizzare);
che l'indirizzo - con
l'impegno di comunicare ogni
eventuale variazione - al quale
deve essere fatta ogni
necessaria comunicazione relativa
al presente avviso e' il seguente:
sig. via/piazza n. .......;
telefono n.
......................... C.A.P.
.............. citta' ;
Tutti i documenti e titoli
presentati sono indicati
nell'allegato elenco, firmato e
redatto in triplice copia in carta
semplice.
DICHIARA INOLTRE
(*) Che i documenti
eventualmente allegati sono
conformi agli originali, ai sensi
degli artt. 19, 19-bis e 47 del
decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000.
Di essere consapevole della
veridicita' della presente domanda
e che le dichiarazioni mendati sono
punite ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia.
Data, Firma (*) N.B.: in
questo caso, i candidati che
presentano domanda avvalendosi del
servizio postale sono tenuti a
presentare la fotocopia, non
autenticata, un valido documento di
riconoscimento dal quale si evinca
l'amministrazione emittente, la
data e il numero dello stesso.