Al  magnifico  rettore dell'Universita'
                              degli  studi di Milano-Bicocca - Piazza
                              dell'Ateneo Nuovo, 1 - 20126 Milano

    Il sottoscritto ................. data di nascita ......... luogo
di    nascita    .............(citta'   e   stato)   codice   fiscale
................(per   chi   lo   possiede)   citta'   di   residenza
............. via............ n. ......... c.a.p. .................
    chiede  di partecipare alla selezione pubblica per essere ammesso
al corso di dottorato di ricerca in:
............................................
    curriculum   1
    A  tal  fine,  consapevole  delle  sanzioni  penali  nel  caso di
dichiarazioni  non  veritiere,  di  formazione  o  uso  di atti falsi
richiamate  dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445 del 28 dicembre 2000.
    Dichiara:
        di avere cittadinanza ...................
        di  avere  doppia  cittadinanza,  di  cui  una italiana, e di
optare per quella italiana;
        di  possedere  un'adeguata  conoscenza  della lingua italiana
(solo per i cittadini stranieri);
        di         conoscere         le        seguenti        lingue
straniere......................
        di essere laureando in ........................ e consapevole
che  l'ammissione  al  concorso  e'  subordinata al conseguimento del
diploma di laurea entro la data della prima prova d'esame;
        di essere in possesso del seguente titolo di studio:
conseguito  in data .................. votazione ............. presso
l'Universita'  di  ................ citta/nazione ...................
appartenente  alla  classe  ................  (solo  per  chi  e'  in
possesso di titolo di studio italiano - laurea/laurea specialistica -
ai sensi del D.M. n. 509/1999);
        di essere in possesso di titolo di studio straniero;
        gia' dichiarato equipollente a diploma di laurea italiano con
decreto     rettorale     n. .............     dell'Universita'    di
..................
        per  il  quale  la  richiesta  di  equipollenza, ai soli fini
dell'ammissione al concorso, al collegio dei docenti;
        di  essere  portatore di handicap e avere necessita' (art. 4,
legge n. 104/1992):
        del seguente ausilio ..................
        di tempi aggiuntivi;
chiede   che  tutte  le  comunicazioni  relative  al  concorso  siano
indirizzate al seguente recapito: (preferibilmente in Italia).
    via     .................     n.      localita'    ..............
c.a.p. ...........    comune    ...............   prov. .............
telefono ...........................
si  impegna  a  comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento
della  propria residenza o del recapito e allega a pena di esclusione
dal concorso:
        ricevuta del versamento di euro 30 come previsto dal bando di
concorso;
        documentazione   richiesta   dal   bando  per  consentire  la
dichiarazione di equipollenza del titolo straniero;
        certificato   di   identita'   personale   rilasciato   dalla
rappresentanza   italiana   nel   Paese   di   residenza   (solo  per
extracomunitari residenti all'estero);
        certificazione  medica  comprovante  la  richiesta  (solo per
portatori di handicap).
      Data .............................
                                         Firma ..................
    (1) specificare solo qualora nel bando per il dottorato prescelto
siano previsti «curricula con graduatorie differenziate».
    I  dati personali vengono raccolti e trattati, nel rispetto delle
norme  di  legge,  dei  principi  di  correttezza  e  tutela  e della
riservatezza,  esclusivamente per finalita' connesse allo svolgimento
delle   attivita'   istituzionali,   in  particolare  per  tutti  gli
adempimenti  relativi alla piena attuazione del rapporto didattico ed
amministrativo  con l'Universita' (legge n. 675 del 31 dicembre 1996,
art. 10).