Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Milano-Bicocca - Piazza dell'Ateneo Nuovo, 1 - 20126 Milano Il sottoscritto ................. data di nascita ......... luogo di nascita .............(citta' e stato) codice fiscale ................(per chi lo possiede) citta' di residenza ............. via............ n. ......... c.a.p. ................. chiede di partecipare alla selezione pubblica per essere ammesso al corso di dottorato di ricerca in: ............................................ curriculum 1 A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000. Dichiara: di avere cittadinanza ................... di avere doppia cittadinanza, di cui una italiana, e di optare per quella italiana; di possedere un'adeguata conoscenza della lingua italiana (solo per i cittadini stranieri); di conoscere le seguenti lingue straniere...................... di essere laureando in ........................ e consapevole che l'ammissione al concorso e' subordinata al conseguimento del diploma di laurea entro la data della prima prova d'esame; di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito in data .................. votazione ............. presso l'Universita' di ................ citta/nazione ................... appartenente alla classe ................ (solo per chi e' in possesso di titolo di studio italiano - laurea/laurea specialistica - ai sensi del D.M. n. 509/1999); di essere in possesso di titolo di studio straniero; gia' dichiarato equipollente a diploma di laurea italiano con decreto rettorale n. ............. dell'Universita' di .................. per il quale la richiesta di equipollenza, ai soli fini dell'ammissione al concorso, al collegio dei docenti; di essere portatore di handicap e avere necessita' (art. 4, legge n. 104/1992): del seguente ausilio .................. di tempi aggiuntivi; chiede che tutte le comunicazioni relative al concorso siano indirizzate al seguente recapito: (preferibilmente in Italia). via ................. n. localita' .............. c.a.p. ........... comune ............... prov. ............. telefono ........................... si impegna a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito e allega a pena di esclusione dal concorso: ricevuta del versamento di euro 30 come previsto dal bando di concorso; documentazione richiesta dal bando per consentire la dichiarazione di equipollenza del titolo straniero; certificato di identita' personale rilasciato dalla rappresentanza italiana nel Paese di residenza (solo per extracomunitari residenti all'estero); certificazione medica comprovante la richiesta (solo per portatori di handicap). Data ............................. Firma .................. (1) specificare solo qualora nel bando per il dottorato prescelto siano previsti «curricula con graduatorie differenziate». I dati personali vengono raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, dei principi di correttezza e tutela e della riservatezza, esclusivamente per finalita' connesse allo svolgimento delle attivita' istituzionali, in particolare per tutti gli adempimenti relativi alla piena attuazione del rapporto didattico ed amministrativo con l'Universita' (legge n. 675 del 31 dicembre 1996, art. 10).