Domanda partecipazione
(scrivere in stampatello)
Al direttore struttura complessa -
Gestione del personale dipendente -
Azienda[M3] U.S.L. n. 10 di Firenze
- Ufficio Protocollo - Lungarno
Santa Rosa, 13 - 50142 Firenze
Il/La sottoscritto/a .........................................
presa visione del bando emesso da codesta azienda con provvedimento
n. 7203 del[M4] 21 luglio 2003 chiede di essere ammesso/a all'avviso
per il conferimento di due incarichi di direzione di struttura
complessa nella disciplina di medicina e chirurgia d'accettazione e
d'urgenza.
A tal fine, consapevole delle responsabilita' penali in cui
incorrerebbe in[M5] caso di dichiarazioni false, dichiara sotto la
propria personale responsabilita' quanto segue:
di essere nato/a .................. il ...........;
di essere residente in via ....................... n. ......
comune ......................... (prov. .......)
c.a.p. .................. tel. ...............;
di essere in possesso della cittadinanza (1);
di avere/non avere riportato condanne penali (2);
di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (3);
di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in data
...........;[M6]
di essere iscritto/a al n. ..................... dell'albo
della provincia[M7] di ;
di essere specializzato/a in presso l'universita' di in data
[M8]................ a seguito di un corso (4);
di essere specializzato/a in presso l'Universita' di in data
[M9]................ a seguito di un corso (4);
di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche
amministrazioni,[M10] con l'indicazione delle eventuali cause di
cessazione: (5);
posizione militare (6);
di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nel bando.[M11]
Chiede che ogni comunicazione inerente il concorso venga inviata
al seguente[M12] indirizzo: (7).
Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo,[M13] sollevando l'amministrazione da responsabilita' in
caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio
indicato nella domanda.
Allega un curriculum formativo e professionale datato e firmato.
Alla presente domanda deve essere unito, in triplice copia ed in
carta[M14] semplice, l'elenco datato e firmato dei documenti e titoli
presentati, numerati progressivamente in relazione al corrispondente
titolo e con indicazione della relativa forma (se originale o copia
autenticata o autocertificazione).
Allega altresi' la ricevuta del previsto versamento di Euro 7,75
per tassa di[M15] concorso (dovuta unicamente se prevista dal bando
di concorso) effettuata sul c/c postale n. 22570501 intestato
all'azienda U.S.L. n. 10 di Firenze - Servizio tesoreria.
Data ............
Firma ............
Note per la compilazione della domanda:
1) specificare se italiana o di quale altro Stato membro
dell'Unione[M16] europea;
2) in caso affermativo specificare le condanne riportate;
3) in caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i[M17] motivi;
4) indicare se conseguita ai sensi del decreto legislativo
8 agosto 1991,[M18] n. 257, e gli anni di durata del corso;
5) indicare gli enti, la qualifica rivestita, il periodo e gli
eventuali[M19] motivi di interruzione e cessazione;
6) solo per gli aspiranti di sesso maschile;
7) indicare solo se diverso dalla residenza.