Allegato A
Al rettore magnifico dell'Universita' degli studi di Verona - via
dell'Argliere 8 - 37129 Verona Il sottoscritto (1) codice fiscale
............................ chiede di essere ammesso al concorso per
esami indetto dall'Universita' degli studi di Verona, selezione
n. 4/2003, per un posto di Categoria D - posizione economica D1, area
tecnica tecnico scientifica ed elaborazione dati, per la sezione di
farmacologia del dipartimento di medicina e sanita' pubblica. A tal
fine, consapevole della responsabilita' penale cui puo' andare
incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 decreto del
Presidente della Repubblica 445/2000),
dichiara:
a) di essere nato il ..................... a
...................... (Prov. di............... );
b) di risiedere a ............ (prov. di ...................)
in via.............. n. .... c.a.p. ..........................
telefono ..........................;
c) di appartenere alle categorie di cui alla legge 68/1999 si'
? no ?
d) di essere in possesso della cittadinanza
......................;
e) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
.......... .............. provincia di .................... in caso
di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime,
specificare motivi: ....................;
f) di avere/non avere * riportato condanne penali (*cancellare
la voce che non interessa) (indicazione delle eventuali condanne
penali riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono,
indulto o perdono giudiziale, o procedimenti penali eventualmente a
carico) e di avere/non avere * carichi penali pendenti (indicazione
degli eventuali carichi penali pendenti)
g) di essere in possesso del diploma di laurea con il punteggio
di ...... conseguito presso l'Universita' di
.......................... rilasciato in data ...............;
h) per quanto riguarda gli obblighi militari, di essere nella
seguente posizione (da dichiarare solo se candidato di sesso
maschile) ...................................;
i) di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
j) di essere idoneo al servizio continuativo ed incondizionato
all'impiego al quale il concorso si riferisce;
k) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da impiego
statale ai sensi dell'art. 127, lettera d) del decreto del Presidente
della Repubblica n. 3/57;
l) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a
parita' di merito ........................ (2);
m) di aver necessita' dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi,
ai sensi dell'art. 20 della legge 104/1992 (come risulta da allegata
certificazione) ............................;
n) di voler/di non voler esercitare l'obiezione di coscienza
alla sperimentazione animale, ai sensi e per gli effetti della legge
413/93;
Elegge ai fini del concorso il proprio domicilio in via
............... n. ..., citta' ..................... provincia
.............................. cap .............. tel.
..................
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'Universita'
puo' utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione
esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della pubblica
amministrazione (Legge 31 dicembre 1996, n. 675 «Tutela della
privacy» art. 27).
Verona,
Firma, ...............................
------
1) Le candidate coniugate devono indicare il cognome da nubile.
2) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di
preferenza a parita' di valutazione, come da elenco di cui all'art. 7
del presente bando.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE e/o SOSTITUTIVA DELL'ATTO
DI NOTORIETA' (Art. 46 e 47 decreto del Presidente della Repubblica
n. 445 del 28 dicembre 2000)
Il sottoscritto:
Cognome
(per le donne indicare il cognome da nubile)
nome codice fiscale
nato a prov.
il attualmente residente a
prov. indirizzo cap
telefono ......................, consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica
445/2000
Dichiara:
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'Universita'
puo' utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione
esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della pubblica
amministrazione (legge 31 dicembre 1996, n. 675 «Tutela della
privacy», art. 27).
Luogo e data, ....................................
Il dichiarante ..................................
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Ai sensi dell'art. 38, decreto del Presidente della Repubblica
445/2000 la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' e'
sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto
ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.