Domanda di ammissione Al magnifico rettore dell'Universita' degli studi di Urbino - Ufficio dottorati di ricerca - Via Puccinotti n. 25 - Palazzo Benedetti - 61029 Urbino (Pesaro-Urbino) Il/La sottoscritto/a .......................cognome nome nato/a a ................. provincia ......................... il .........../........../.......... residente a .................. provincia ....................... indirizzo...................... c.a.p. .......................... Codice fiscale n: ......................... Recapito eletto agli effetti del concorso: indirizzo ............. c.a.p. ................... citta' ................. provincia ..................... numeri telefonici: ...../ - ...../ - ...../ - ...../ Chiede di partecipare al concorso per essere ammesso al corso di dottorato di ricerca in: Dichiara sotto la propria responsabilita': di essere cittadino........................ ; di possedere un'adeguata conoscenza della lingua italiana (per cittadini stranieri); specialistica (quinquennale); di possedere la laurea quadriennale (v. ordinam.) in ................... di averla conseguita in data ...../.............. presso l'Universita' degli studi di ........................... (ovvero indicare il titolo equipollente conseguito presso l'Universita' straniera, nonche' la data del decreto rettorale con il quale e' stata dichiarata l'equipollenza stessa); di impegnarsi a seguire con regolarita' le attivita' previste per il proprio curriculum formativo e di dedicarsi con pieno impegno ai programmi di studio individuale e guidato e allo svolgimento delle attivita' di ricerca assegnate; di conoscere la lingua o lingue straniere (specificare) ; di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito eletto agli effetti del concorso; nel caso di doppia cittadinanza di cui una sia quella italiana, di optare per la cittadinanza italiana. Data ................................. 2003 Firma ........................ (leggibile) N.B.: Si prega di compilare in stampatello chiaramente ed attentamente il presente modulo.