Allegato A
      Schema di domanda
(da redigersi su carta semplice
  a macchina o in stampatello)
                               Al direttore generale dell'A.S.L. n. 5
                                        - Via Carducci n. 37 Oristano
    Il/la sottoscritto/a (1) nato a (provincia di il , e residente in
(provincia di ) via n. .... (c.a.p. ) numero telefonico

                               chiede

di  essere  ammesso/a  all'avviso  per  l'attribuzione di un incarico
quinquennale   di   dirigente  medico  -  Responsabile  di  struttura
complessa - Disciplina chirurgia generale.
    Dichiara   sotto   la  propria  responsabilita'  ai  sensi  degli
articoli 46   e  47  del  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000,   consapevole   delle   sanzioni  penali,  nel  caso  di
dichiarazioni  non  veritiere,  di  formazione  o  uso di atti falsi,
richiamate  dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000:
      1) e'   cittadino   italiano   o  di  uno  degli  Stati  membri
dell'Unione europea;
      2)  e'  in  possesso  di  eta' non superiore ai limiti previsti
dalla vigente legislazione per il mantenimento in servizio;
      3) e' in possesso dell'idoneita' fisica all'impiego;
      4) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      5) non ha riportato condanne penali, ne' ha procedimenti penali
in corso;
      6)  per  quanto riguarda gli obblighi militari la sua posizione
e' la seguente ;
      7) e' in possesso del diploma di laurea in conseguito nell'anno
accademico presso l'Universita' di ;
      8) e' iscritto all'albo dell'ordine dei della provincia di ;
      9)   e'  in  possesso  dei  titoli  richiesti  quali  requisiti
specifici indicati nell'avviso, alla lettera b), punti 2, 3 e 4;
      10)   ha   prestato   i   seguenti  servizi  presso  piubbliche
amministrazioni ;
      11)  non  e'  stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una  pubblica  amministrazione,  ne'  e' stato dichiarato decaduto da
altro impiego;
      12) ha un'adeguata conoscenza della lingua italiana;
      13)  di  dare  il  proprio  assenso  al  trattamento  dei  dati
personali.
Recapito cui indirizzare eventuali comunicazioni: c.a.p.  tel.  .
      Data ...........................
                                       Firma ........................

    Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre  2000, n. 445 l'istanza e le dichiarazioni sostitutive di
atto  di  notorieta'  da produrre alle pubbliche amministrazioni sono
sottoscritte  dall'interessato  in  presenza  del  dipendente addetto
ovvero  sottoscritte  e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.