Allegato C

DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DELL'ATTO  DI  NOTORIETA'  (Art. 19  e 47
                  d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    ...l...  sottoscritt...  cognome  nome  .................  codice
fiscale      ..............      nat...     a     ...................
(provincia................  )  il  ..................... residente in
......................    (provincia.....................    )    via
...............   (c.a.p. ....................   )  e  domiciliato  a
.................    in    via    ........................    (c.a.p.
...................)   telefono  ..............  consapevole  che  le
dichiarazioni  mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle
leggi speciali in materia,

                              Dichiara:

...............................................................
    Luogo e data, ........................
                 Il dichiarante .................................