Allegato A Al direttore generale della ASL AV2 via degli Imbimbo - 83100 Avellino Il sottoscritto (cognome e nome) nat ... a ............................................. il e residente in ................................... alla via n. ....... (c.a.p. ........................ recapito telefonico CHIEDE di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e colloquio per il conferimento di incarico quinquennale rinnovabile di dirigente medico, responsabile di struttura complessa - disciplina pediatria - presso l'U.O. materno infantile - indetto da codesta Azienda sanitaria locale con delibera n. .... del ; A tal fine il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere in possesso della cittadinanza Italiana o di uno degli altri Stati membri dell'Unione Europea, indicando quale ; 2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi: ; 3) di non aver riportato condanne penali ne di avere procedimenti penali / o di aver riportato le seguenti condanne penali ; 4) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione (da indicare); 4) di essere iscritto all'albo professionale di ; 5) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: ; 6) di non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni ovvero di aver prestato i seguenti servizi (vanno dichiarati i servizi prestati presso pubbliche amministrazioni e le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego): ; 7) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile; 8) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione (da specificare): ; 9) recapito presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa alla selezione . Allega alla presente curriculum formativo e professionale nonche' elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli presentati. Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali (legge 675/1996) cosi' come specificato nel bando di concorso. Data ....................... Firma ....................