Allegato A

                                  Al direttore generale della ASL AV2
                                   via degli Imbimbo - 83100 Avellino

    Il sottoscritto (cognome e nome)
    nat ... a ............................................. il
    e residente in ................................... alla via
    n. ....... (c.a.p. ........................ recapito telefonico

                               CHIEDE

    di essere ammesso a partecipare all'avviso pubblico, per titoli e
colloquio per il conferimento di incarico quinquennale rinnovabile di
dirigente  medico,  responsabile  di struttura complessa - disciplina
pediatria  -  presso  l'U.O.  materno  infantile - indetto da codesta
Azienda sanitaria locale con delibera n. .... del ;
    A   tal   fine   il   sottoscritto  dichiara,  sotto  la  propria
responsabilita':
      1)  di  essere in possesso della cittadinanza Italiana o di uno
degli altri Stati membri dell'Unione Europea, indicando quale ;
      2) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
in  caso  di  non  iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste
elettorali indicarne i motivi: ;
      3)   di   non  aver  riportato  condanne  penali  ne  di  avere
procedimenti penali / o di aver riportato le seguenti condanne penali
;
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione (da indicare);
      4) di essere iscritto all'albo professionale di ;
      5)  di  essere  nei  riguardi  degli  obblighi  militari  nella
seguente posizione: ;
      6)   di   non   aver   prestato   servizio   presso   pubbliche
amministrazioni  ovvero  di  aver  prestato i seguenti servizi (vanno
dichiarati  i  servizi prestati presso pubbliche amministrazioni e le
cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego): ;
      7)  di  non  essere  stato destituito o dispensato dall'impiego
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
      8)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione (da specificare): ;
      9)   recapito   presso   il   quale   deve  essere  fatta  ogni
comunicazione relativa alla selezione .
    Allega alla presente curriculum formativo e professionale nonche'
elenco in triplice copia dei documenti e dei titoli presentati.
    Il  sottoscritto  autorizza  il  trattamento  dei  dati personali
(legge 675/1996) cosi' come specificato nel bando di concorso.
Data .......................
                                           Firma ....................