Allegato A


SCHEMA  DI  DOMANDA  PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO Da redigere in
carta semplice Autocertificazione ai sensi del decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000  si prega di trascrivere integralmente
            riportando i dati e le informazioni richieste

Al  Direttore  della  Scuola Superiore Sant'Anna Divisione Formazione
Universitaria  e  alla  Ricerca  Piazza  Martiri della Liberta', 33 -
56127 Pisa

    Il   sottoscritto   (cognome   e   nome)  ..............  nato  a
.............  (provincia  di  ............  -  sigla -.............)
nazionalita'   ...................   il   .............  residente  a
...................     (sigla    provincia    ..............)    via
..............    n. ..........C.A.P.............    n.    telefonico
...........  E-mail  ............. Cellulare ................. Codice
Fiscale   ....................   recapito  eletto  agli  effetti  del
concorso (solo se diverso da quello precedentemente indicato): comune
..........    (sigla   provincia................   )   via   ........
n. ........ C.A.P. ......... n. telefonico............... ;

                               chiede

    di  essere  ammesso  a partecipare al concorso a posti di allievo
del   corso   di   perfezionamento,  bandito  per  l'anno  accademico
2003-2004.
    A  tal  fine,  ai  sensi  dell'art. 46 del decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000,  il  sottoscritto  dichiara  sotto la
propria responsabilita':
      a)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di non avere
procedimenti penali in corso;
      b) di essere in possesso di ..............(1);
      c)  di essersi immatricolato nell'anno accademico..............
;
      d)  che  la  durata legale del corso di studi seguito e' pari a
..... anni;
      e)  di essersi laureato il ................ con la votazione di
...........;
      f)  di aver superato i sottoelencati esami del corso di laurea,
con a fianco l'indicazione della votazione riportata;
      g)  di  concorrere  per  il  -  Settore  di  .......... area di
...........; curriculum ......................;
      h)  di prescegliere la lingua ................ per il colloquio
(2);
      i)  di  impegnarsi  a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento  della propria residenza o del recapito, riconoscendo che
la  Scuola  superiore  di  studi universitari e di perfezionamento S.
Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario;
      j)  di  essere  consapevole  della  veridicita'  della presente
domanda  e  di  essere  a  conoscenza  delle  sanzioni  penali di cui
all'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
in caso di false dichiarazioni.
        Luogo e data ...........................
                           Firma ....................................
NOTE

    (1)  Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati
devono dichiarare quanto segue:
    -  il  possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 2
del  bando  con l'indicazione del corso di laurea, dell'universita' o
istituto di istruzione universitaria dove e' stato conseguito (per il
titolo conseguito all'estero deve essere dichiarata l'equipollenza al
titolo   conferito   da   Universita'   o   Istituti   di  Istruzione
Universitaria  della  Repubblica  italiana e la legge che ha disposto
tale equipollenza);
    (2)  La scelta deve essere fatta tra: francese, inglese, tedesco,
spagnolo.