Allegato A SCHEMA DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE AL CONCORSO Da redigere in carta semplice Autocertificazione ai sensi del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 si prega di trascrivere integralmente riportando i dati e le informazioni richieste Al Direttore della Scuola Superiore Sant'Anna Divisione Formazione Universitaria e alla Ricerca Piazza Martiri della Liberta', 33 - 56127 Pisa Il sottoscritto (cognome e nome) .............. nato a ............. (provincia di ............ - sigla -.............) nazionalita' ................... il ............. residente a ................... (sigla provincia ..............) via .............. n. ..........C.A.P............. n. telefonico ........... E-mail ............. Cellulare ................. Codice Fiscale .................... recapito eletto agli effetti del concorso (solo se diverso da quello precedentemente indicato): comune .......... (sigla provincia................ ) via ........ n. ........ C.A.P. ......... n. telefonico............... ; chiede di essere ammesso a partecipare al concorso a posti di allievo del corso di perfezionamento, bandito per l'anno accademico 2003-2004. A tal fine, ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilita': a) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso; b) di essere in possesso di ..............(1); c) di essersi immatricolato nell'anno accademico.............. ; d) che la durata legale del corso di studi seguito e' pari a ..... anni; e) di essersi laureato il ................ con la votazione di ...........; f) di aver superato i sottoelencati esami del corso di laurea, con a fianco l'indicazione della votazione riportata; g) di concorrere per il - Settore di .......... area di ...........; curriculum ......................; h) di prescegliere la lingua ................ per il colloquio (2); i) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento della propria residenza o del recapito, riconoscendo che la Scuola superiore di studi universitari e di perfezionamento S. Anna non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario; j) di essere consapevole della veridicita' della presente domanda e di essere a conoscenza delle sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, in caso di false dichiarazioni. Luogo e data ........................... Firma .................................... NOTE (1) Per quanto attiene al titolo di studio posseduto i candidati devono dichiarare quanto segue: - il possesso del titolo accademico di cui al precedente art. 2 del bando con l'indicazione del corso di laurea, dell'universita' o istituto di istruzione universitaria dove e' stato conseguito (per il titolo conseguito all'estero deve essere dichiarata l'equipollenza al titolo conferito da Universita' o Istituti di Istruzione Universitaria della Repubblica italiana e la legge che ha disposto tale equipollenza); (2) La scelta deve essere fatta tra: francese, inglese, tedesco, spagnolo.