Fac-simile di domanda
Al  direttore  generale  dell'azienda  U.S.L.  n. 8  -  Servizio  del
personale - Via Lo Frasso, 11 - 09127 Cagliari
    ..l..     sottoscritt..     .....................,     nat..    a
...................   (prov.   .............)   il   ...............,
residente   in  .....................,  (c.a.p.  .............),  via
................,  n.  ..........  e  domiciliat..  per  la procedura
concorsuale   in   ..................   (c.a.p.   ...........),   via
............... tel ..........................

                               Chiede

di  essere  ammess.. a partecipare alla selezione per il conferimento
di  un  incarico  settennale  di  dirigente  medico  di  anestesia  e
rianimazione, responsabile di struttura complessa.
    A tal fine dichiara:
      di essere cittadino italiano, ovvero..................... ;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di
..................... ovvero.................. ;
      di   non   aver  riportato  condanne  penali  e  di  non  avere
procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare);
      di  trovarsi  rispetto  agli obblighi sul reclutamento militare
nella seguente posizione.................... ;
      di  essere  in  possesso  del  diploma  di laurea in medicina e
chirurgia     conseguito    presso    l'Universita'    degli    studi
di.................... ;
      di   essere   iscritto   all'albo  dell'Ordine  dei  medici  di
.......................;
      di    essere    in    possesso    della   specializzazione   in
................;
      di    essere    in   possesso   dell'anzianita'   di   servizio
di............ ;
      di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio;
      di   non  essere  stato  destituito,  dispensato  o  dichiarato
decaduto   dall'impiego   presso   pubbliche  amministrazioni  ovvero
(specificare) ..................;
      di  aver  ovvero  non  aver  prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni  (specificare  ed  indicare  le  eventuali  cause  di
risoluzione) ....................;
      ai  sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare il
consenso  affinche'  i  propri dati possano essere trattati ed essere
oggetto   di  comunicazione  a  terzi  al  fine  di  provvedere  agli
adempimenti di obblighi di legge.
    Le  comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al
domicilio  sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere
le successive eventuali variazioni di recapito
      Data,.....................
                                               Firma ................
    Si allegano:
      curriculum formativo e professionale datato e firmato;
      tre  copie  dell'elenco  dei  documenti e dei titoli presentati
originale della ricevuta attestante il versamento di euro 3,87.

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47, D.P.R.
                            n. 445/2000)

    ..l..  sottoscritt..  .............. nat.. a ....................
il   ................   consapevole,  ai  sensi  di  quanto  disposto
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000
delle  sanzioni  penali  di  cui  puo'  andare  incontro  in  caso di
dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue: .....................
      Data,........................
                          Firma del sottoscrittore ..................
    N.B.  -  Ai  sensi  dell'art. 38 del decreto del Presidente della
Repubblica  n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del
personale  addetto  o,  in  alternativa,  puo'  essere  allegata alla
dichiarazione    fotocopia    di   un   documento   d'identita'   del
sottoscrittore.