Fac-simile di domanda Al direttore generale dell'azienda U.S.L. n. 8 - Servizio del personale - Via Lo Frasso, 11 - 09127 Cagliari ..l.. sottoscritt.. ....................., nat.. a ................... (prov. .............) il ..............., residente in ....................., (c.a.p. .............), via ................, n. .......... e domiciliat.. per la procedura concorsuale in .................. (c.a.p. ...........), via ............... tel .......................... Chiede di essere ammess.. a partecipare alla selezione per il conferimento di un incarico settennale di dirigente medico di anestesia e rianimazione, responsabile di struttura complessa. A tal fine dichiara: di essere cittadino italiano, ovvero..................... ; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ..................... ovvero.................. ; di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali pendenti (in caso contrario specificare); di trovarsi rispetto agli obblighi sul reclutamento militare nella seguente posizione.................... ; di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' degli studi di.................... ; di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici di .......................; di essere in possesso della specializzazione in ................; di essere in possesso dell'anzianita' di servizio di............ ; di essere in possesso dell'idoneita' fisica al servizio; di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall'impiego presso pubbliche amministrazioni ovvero (specificare) ..................; di aver ovvero non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (specificare ed indicare le eventuali cause di risoluzione) ....................; ai sensi dell'art. 10 della legge n. 675/1996, di accordare il consenso affinche' i propri dati possano essere trattati ed essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di obblighi di legge. Le comunicazioni relative al concorso dovranno essere inviate al domicilio sopra indicato. Il sottoscritto si impegna a far conoscere le successive eventuali variazioni di recapito Data,..................... Firma ................ Si allegano: curriculum formativo e professionale datato e firmato; tre copie dell'elenco dei documenti e dei titoli presentati originale della ricevuta attestante il versamento di euro 3,87. FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO (art. 47, D.P.R. n. 445/2000) ..l.. sottoscritt.. .............. nat.. a .................... il ................ consapevole, ai sensi di quanto disposto dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 delle sanzioni penali di cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara quanto segue: ..................... Data,........................ Firma del sottoscrittore .................. N.B. - Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del personale addetto o, in alternativa, puo' essere allegata alla dichiarazione fotocopia di un documento d'identita' del sottoscrittore.