Allegato

                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  U.S.L.  Citta'  di  Bologna  -  Via
                                  Castiglione n. 29 - 40124 Bologna

    Il  sottoscritto  nato  ail  residente  in  via  chiede di essere
ammesso alle procedure previste dal decreto legislativo n. 502/1992 e
successive   modificazioni,  per  il  conferimento  dell'incarico  di
direttore  della  struttura  complessa  della  disciplina di medicina
fisica e riabilitazione (U.O. medicina riabilitativa del dipartimento
di medicina dell'azienda U.S.L. Bologna Nord).
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana);
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero:  di  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  per il
seguente motivo:);
      3)  di  non  avere  riportato condanne penali (ovvero: di avere
riportato  le  seguenti  condanne  penali - da indicarsi anche se sia
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale:
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione: );
      5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi militari, nella
seguente posizione:;
      6)  di  avere  prestato  servizio con rapporto d'impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non avere mai prestato servizio con rapporto
d'impiego presso pubbliche amministrazioni;
      7) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria
comunicazione relativa alla presente procedura e' il seguente tel.
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. titoli ed un curriculum formativo e professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data .........
                                             Firma ..............