Allegato A
Fac-simile di domanda
(da redigersi a macchina o in
stampatello e in carta semplice)
Non e' prevista tassa di partecipazione all'avviso.
Al direttore generale dell'Azienda
U.S.L. n. 7 - Servizio gestione del
personale - via Dalmazia, 83 -
09013 - Carbonia - Cagliari
Il/la sottoscritto/a
Chiede
di essere ammesso/a a partecipare al pubblico avviso per
l'affidamento di incarico di dirigente medico, responsabile di
struttura complessa nella disciplina di: per n. .......... posti
bandito da codesta azienda e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n.
........ del ..................................
A tal fine dichiara sotto la propria responsabilita', e
consapevole della veridicita' di quanto dichiarato nella presente
domanda e di essere a cononoscenza delle sanzioni penali cui va
incontro in caso di dichiarazioni mendaci di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
1. di essere nato/a a il ................. e di risiedere a
prov. di .................. c.a.p. ......................
tel. ......./.................-................../;
2. di essere cittadino/a italiano/a (specificare l'eventuale
requisito sostitutivo): ;
3. di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in
caso negativo segnalare i motivi della non iscrizione);
4. di non aver riportato condanne penali e di non avere
procedimenti penali pendenti (in caso positivo segnalare il tipo di
condanna riportata o procedimento in corso) ;
5. di essere in possesso del diploma di laurea conseguito il
..................... a presso ;
6. di essere abilitato/a all'esercizio della professione (ove
esistente) ;
7. di essere iscritto all'albo dell'ordine degli/dei della
provincia di (ove esistente);
8. di essere in possesso del diploma di specializzazione in
conseguito il ..................... presso con voto finale
..............;
9. di essere nella seguente posizione agli effetti e
adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate
nel foglio matricolare dello stato di servizio ;
10. di aver/non aver prestato servizio presso pubbliche
amministrazioni (in caso positivo segnalare il motivo della
risoluzione) :
PP.AA. periodo ; profilo prof.le livello ;
PP.AA. periodo ; profilo prof.le livello ;
PP.AA. periodo ; profilo prof.le livello ;
PP.AA. periodo ; profilo prof.le livello ;
PP.AA. periodo ; profilo prof.le livello ;
10. di aver/non aver assolto agli obblighi del servizio
militare (solo per i candidati di sesso maschile, segnalare lo stato
di fatto) ; 11. di essere fisicamente idoneo/a al regolare
svolgimento delle mansioni relative al posto messo a selezione
(l'accertamento e' effettuato a cura dell'Azienda prima
dell'immissione in servizio);
12. di dare il proprio assenso al trattamento dei dati
personali (legge n. 675/1996);
13. di accertare incondizionatamente le condizioni previste dal
bando di concorso;
14. che i documenti eventualmente allegati sono conformi agli
originali;
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a) certificato di iscrizione al relativo albo professionale;
b) certificato di servizio attestante l'anzianita' di servizio
richiesta;
c) certificato delle tipologie delle prestazioni quantitative e
qualitative svolte;
d) curriculum formativo-professionale;
e) elenco in triplice copia dei documenti e titoli presentati;
f) eventuale titoli e documenti, autenticati o autocertificati,
che il candidato ritenga opportuni per la formulazione
dell'idoneita'.
Fa presente che ogni eventuale comunicazione relativa al concorso
deve essere fatta al seguente indirizzo:
Indicare l'esatto numero di c.a.p. .......................
Recapiti tel. ......../................
................/................
Data ..............................
(Firma) non necessita di autentica
N.B.: I titoli e i documenti devono essere prodotti in originale
o in copia autenticata nei modi di legge ovvero autocertificati nei
casi e nei limiti previsti della normativa vigente in materia ad
eccezione del certificato di cui alla lettera C).
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' Ai sensi
dell'art. 47 d.P.R. n. 445/2000
Il sottoscritto nato a il ........................ e residente in
via ............................. n. ........... consapevole delle
sanzione penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del d.P.R.
n. 445/2000,
Dichiara
ai sensi dell'art. 47 del d.P.R. n. 445/2000, i seguenti stati,
fatti e qualita' personali (specificando con esattezza tutti gli
elementi e dati necessari per la valutazione di ammissibilita' e
della graduatoria finale):
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui
all'art. 10 della legge n. 675/1996 che i dati personali raccolti
saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente
nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione
viene resa.
Data ...........................
Firma .................................
Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, la dichiarazione e' sottoscritta dall'interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme
alla fotocopia, non autenticata del documento di identita' del
dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato,
oppure a mezzo posta.