Allegato A


DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  ATTO  DI NOTORIETA' (Art. 19 e 47 del
                  D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    Il/La  sottoscritta/a  nato/a  il  .........................  a a
conoscenza  delle  norme penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in
atti e dichiarazioni mendaci

                              Dichiara

    Che le copie fotostatiche dei sottosegnati documenti sono confomi
agli originali:
.......................................................;
    Allegati n. ..........
Data .........
Fatto, letto e sottoscritto
IL/LA DICHIARANTE

    A.S.S. n. 2 «Isontina», via Fatebenefratelli n. 34 - Gorizia

    Visto,  si  attesta  che  la  firma  del/della  sig.    nato/a il
.........................  a  e'  stata  apposta  alla  presenza  del
sottoscritto oggi in Gorizia, previo accertamento della Sua identita'
personale  mediante  n. ...............  rilasciata  dal  di  in data
................
IL FUNZIONARIO RICEVENTE