Allegato C


DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47 del D.P.R.
                      28 dicembre 2000, n. 445)

    Il/La  sottoscritta/a  nato/a  il  .........................  a a
conoscenza  delle  norme penali previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000 per le ipotesi di falsita' in
atti e dichiarazioni mendaci

                              Dichiara

...................................................;
Data.......................
Fatto, letto e sottoscritto
     IL/LA DICHIARANTE

    A.S.S. n. 2 «Isontina», via Fatebenefratelli n. 34 - Gorizia

    Visto,   si  attesta  che  la  firma  del/della  sig.  nato/a  il
.........................  a  e'  stata  apposta  alla  presenza  del
sottoscritto oggi in Gorizia, previo accertamento della Sua identita'
personale  mediante  n. ...............  rilasciata  dal  di  in data
................
IL FUNZIONARIO RICEVENTE