Allegato

Schema di domanda (da compilare
in maniera leggibile, possibilmente
a macchina o in stampatello)

                                  Al  Direttore generale dell'Azienda
                                  -  USL  n. 6  - via di Monterotondo
                                  n. 49 - 57128 Livorno

    ...l... sottoscritt....................... (cognome e nome),
chiede  di essere ammess... a partecipare alla selezione pubblica per
il  conferimento  di  un  incarico quinquennale di dirigente medico -
disciplina  medicina  interna  -  per  la  direzione  della struttura
complessa U.O. medicina generale del Presidio ospedaliero di Cecina.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nat... a prov. ................. il ;
      2)    di    essere    residente    nel    comune    di    prov.
......................;
      3)  di  essere  cittadin...  italiano  (ovvero  di  altro Stato
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
.............  (ovvero  di non essere iscritto nelle liste elettorali
per il seguente motivo );
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne: );
      6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
         F  diploma  di  laurea  in  medicina e chirurgia, conseguito
presso      l'Universita'      degli     studi     di     in     data
;
         F specializzazione in, conseguita presso l'Universita' degli
studi di in data ;
      7)   di  essere  iscritto  al  n. ..................  dell'Albo
dell'Ordine  dei  Medici  della  Provincia  di (in caso di iscrizione
all'Albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, indicare quale);
      8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      9)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni: ;
      10)  di  non  esser  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies,
comma  5  del  decreto  legislativo  502/92 e successive modifiche ed
integrazioni, l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto
di lavoro esclusivo.
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
445/2000   oltre   alla   decadenza   dai   benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ...l...  sottoscritt..., impegnandosi a comunicare, per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti   la   selezione  vengano  indirizzate  a:  comune  prov.
..............  C.A.P.  ......................  Via/p.zza  n.  ......
(telefono );
    ...l...  sottoscritt...  autorizza  infine, ai sensi dell'art. 11
legge  31 dicembre  1996,  n. 675, l'Amministrazione dell'azienda USL
n. 6  di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con
la  presente  istanza  e  formati  successivamente  nell'ambito dello
svolgimento  della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo «Trattamento
dei dati personali».
    Luogo, data ..........
                                  firma da non autenticare ..........