Allegato
Schema esemplificativo
di domanda - raccomandata a.r.
Al direttore generale dell'A.O.
«Careggi» - c/o U.O.
amministrazione giuridica del
personale - Largo P. Palagi n. 1 -
50139 Firenze
Il/La sottoscritto/a presa visione dell'avviso emesso da codesta
azienda con provvedimento del direttore generale n. 410 del
4 settembre 2003, chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica
per titoli e colloquio per il conferimento dell'incarico quinquennale
di dirigente medico nella disciplina di medicina trasfusionale, per
la direzione dell'U.O.C. immunoematologia e servizio trasfusionale,
aggregata nel dipartimento di laboratorio.
A tal fine dichiara: (1)
di essere nato/a a (..........) il ..........;
di essere residente in via n. .......... comune
c.a.p. .......... Tel. ;
di essere in possesso della cittadinanza ; (2)
di avere/non avere riportato condanne penali; di essere/non
essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di
misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti
amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della
normativa vigente; (3) e (4)
di essere/non essere a conoscenza di essere sottoposto a
procedimenti penali; (5)
di trovarsi/non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento
e di avere/non avere presentato domanda di concordato;
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di
...................................; (6)
di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in
data ..........;
di essere iscritto/a al n. .......... dell'albo dei medici
chirurghi e odontoiatri della provincia di ;
di essersi specializzato/a in presso l'Universita' di in
data ;
di aver prestato servizio presso le seguenti PP.AA.: ; (7)
di non essere decaduto/a dall'impiego presso una pubblica
amministrazione;
di essere nella seguente posizione riguardo gli obblighi
militari: .....................; (8)
di impegnarsi ad acquisire l'attestato manageriale entro un
anno dall'inizio dell'incarico;
di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute
nell'avviso di selezione;
che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a
conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni
mendaci si applicano le sanzioni penali di cui all'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e all'art. 496
del C.P., nonche' del fatto che e' prevista la decadenza dai benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera;
che le dichiarazioni rese sono documentabili.
Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata
al seguente indirizzo: ; (9)
Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di
mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio
indicato nella domanda.
Autorizza l'azienda al trattamento dei dati personali e
sensibili, ai sensi della legge n. 675/1996.
Data ..............
Firma .......... (10)
(1) Le dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 46 e 47
del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
(2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E.
(3) Depennare l'opzione che non interessa.
(4) In caso affermativo specificare le condanne riportate, le
applicazioni di pena, i procedimenti a carico ed ogni eventuale
precedente penale, precisando la data del provvedimento e l'autorita'
giudiziaria che lo ha emanato.
(5) In caso affermativo indicare quale procedimento penale e
presso quale autorita' giudiziaria pende.
(6) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste,
indicarne i motivi.
(7) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli
eventuali motivi di cessazione come indicato al paragrafo
«Documentazione da allegare».
(8) Solo per i concorrenti di sesso maschile.
(9) Indicare solo se diverso dalla residenza.
(10) La firma in calce alla domanda non deve essere autenticata.
Qualora la domanda contenga dichiarazioni sostitutive dell'atto di
notorieta' (ad esempio servizi prestati) o il concorrente presenti
dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' collegate o
richiamate dalla stessa, le firme non devono essere autenticate se
apposte davanti ad un funzionario dell'amministrazione procedente o
se la documentazione viene spedita per posta assieme alla fotocopia
di un documento di riconoscimento.
Schema esemplificativo di dichiarazione sostitutiva di certificazione
(da compilare a cura del candidato con le modalita' previste dal
bando, solo qualora intenda servirsi di tale strumento di produzione
dei titoli).
Il/la sottoscritto/a... nato/a a il .../.../... residente
in ......................................;
Dichiara
ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 ed a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni i
seguenti stati, fatti e qualita' personali:
Data ...........
Firma ...........
Schema esemplificativo di dichiarazione sostitutiva dell'atto di
notorieta' (da compilare a cura del candidato con le modalita'
previste dal bando, solo qualora intenda servirsi di tale strumento
di produzione dei titoli).
Il/la sottoscritto/a... nato/a a il .../.../... residente
in ......................................;
Dichiara
ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000 ed a conoscenza delle sanzioni penali previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni i
seguenti stati, fatti e qualita' personali a sua diretta conoscenza:
Allega copia fronte retro di documento di riconoscimento ai sensi
dell'art. 38, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000.
Data .........
Firma ..........
Lo schema di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
sopra presentato puo' essere utilizzato anche per la dichiarazione di
conformita' di una copia all'originale. La dichiarazione di
conformita' puo' essere resa anche direttamente sul retro della
copia.