Schema esemplificativo di domanda - Raccomandata a.r. Al direttore generale dell'A.O. «Careggi» - c/o U.O. amministrazione giuridica del personale - Largo P. Palagi n. 1 - 50139 Firenze Il/La sottoscritto/a , presa visione dell'avviso emesso da codesta azienda con provvedimento del direttore generale n. 410 del 4 settembre 2003, chiede di essere ammesso/a alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per il conferimento dell'incarico quinquennale di dirigente medico nella disciplina di radiodiagnostica, per la direzione dell'U.O.C. radiodiagnostica d'emergenza, aggregata nel dipartimento diagnostica per immagini, con rapporto di lavoro esclusivo. A tal fine dichiara: (1) di essere nato/a a (..........) il ..........; di essere residente in via n. .......... comune c.a.p.. .......... tel. ; di essere in possesso della cittadinanza ; (2) di avere/non avere riportato condanne penali; di essere/non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della normativa vigente; (3) (4) di essere/non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; (5) di trovarsi/non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di avere/non avere presentato domanda di concordato; di essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di ...................................; (6) di essersi laureato/a in presso l'Universita' di in data ..........; di essere iscritto/a al n. .......... dell'albo dei medici chirurghi e odontoiatri della provincia di ; di essersi specializzato/a in presso l'Universita' di in data ; di aver prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni: ; (7) di non essere decaduto/a dall'impiego presso una pubblica amministrazione; di essere nella seguente posizione riguardo gli obblighi militari: .....................; (8) di impegnarsi ad acquisire l'attestato manageriale entro un anno dall'inizio dell'incarico; di aver preso visione e di conoscere le prescrizioni contenute nell'avviso di selezione; che quanto dichiarato corrisponde a verita' e di essere a conoscenza che per le ipotesi di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci si applicano le sanzioni penali di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e all'art. 496 del codice penale, nonche' del fatto che e' prevista la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; che le dichiarazioni rese sono documentabili. Chiede che ogni comunicazione inerente la selezione venga inviata al seguente indirizzo: (9) Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella domanda. Autorizza l'azienda al trattamento dei dati personali e sensibili, ai sensi della legge n. 675/1996. Data ............. Firma .............(10) (1) Le dichiarazioni sono rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. (2) Specificare se italiana o di quale altro Stato membro U.E. (3) Depennare l'opzione che non interessa. (4) In caso affermativo specificare le condanne riportate, le applicazioni di pena, i procedimenti a carico ed ogni eventuale precedente penale, precisando la data del provvedimento e l'autorita' giudiziaria che lo ha emanato. (5) In caso affermativo indicare quale procedimento penale e presso quale autorita' giudiziaria pende. (6) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste, indicarne i motivi. (7) Indicare gli enti, la qualifica rivestita, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione come indicato al paragrafo «Documentazione da allegare». (8) Solo per i concorrenti di sesso maschile. (9) Indicare solo se diverso dalla residenza. (10) La firma in calce alla domanda non deve essere autenticata. Qualora la domanda contenga dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' (ad esempio servizi prestati) o il concorrente presenti dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorieta' collegate o richiamate dalla stessa, le firme non devono essere autenticate se apposte davanti ad un funzionario dell'amministrazione procedente o se la documentazione viene spedita per posta assieme alla fotocopia di un documento di riconoscimento. Schema esemplificativo di dichiarazione sostitutiva di certificazione (da compilare a cura del candidato con le modalita' previste dal bando, solo qualora intenda servirsi di tale strumento di produzione dei titoli) Il/La sottoscritto/a... nato/a a il .../.../... residente in ......................................; Dichiara ai sensi dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 ed a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni i seguenti stati, fatti e qualita' personali: Data ................... Firma ........ Schema esemplificativo di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (da compilare a cura del candidato con le modalita' previste dal bando, solo qualora intenda servirsi di tale strumento di produzione dei titoli) Il/La sottoscritto/a. nato/a a il .../.../... residente in ......................................; Dichiara ai sensi dell'art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 ed a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, applicabili in caso di falsita' delle presenti dichiarazioni i seguenti stati, fatti e qualita' personali a sua diretta conoscenza: Allega copia fronte retro di documento di riconoscimento ai sensi dell'art. 38, comma 3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000. Data ........ Firma ......... Lo schema di dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' sopra presentato puo' essere utilizzato anche per la dichiarazione di conformita' di una copia all'originale. La dichiarazione di conformita' puo' essere resa anche direttamente sul retro della copia.