Schema di domanda
(da compilare in maniera leggibile,
possibilmente a macchina o in stampatello)
                              Al   Direttore   generale  dell'Azienda
                              U.S.L. n. 6 - Via di Monterotondo n. 49
                              - 57128 Livorno
    ..l.. sottoscritt.. (cognome e nome), chiede di essere ammess.. a
partecipare  alla  selezione  pubblica  per  il  conferimento  di  un
incarico  quinquennale di dirigente medico - disciplina urologia, per
la  direzione  della  struttura  complessa  U.O. urologia del P.O. di
Piombino.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere nat.. a prov. ......... il .................;
      2) di essere residente nel comune di prov. ................;
      3)  di  essere  cittadin..  italiano  (ovvero  di  altro  Stato
dell'Unione europea);
      4)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
(ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente
motivo );
      5)  di  non  aver  riportato  condanne  penali  (ovvero di aver
riportato le seguenti condanne: );
      6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
         | |  diploma  di  laurea in medicina e chirurgia, conseguito
presso      l'Universita'      degli     studi     di     in     data
............................;
         | |  specializzazione  in  conseguita  presso  l'Universita'
degli studi di in data ............................;
      7)   di   essere   iscritto   al  n. ...............  dell'Albo
dell'Ordine  dei  medici  della  provincia  di (in caso di iscrizione
all'Albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, indicare quale);
      8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli
obblighi militari: ;
      9)  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi  presso  pubbliche
amministrazioni: ;
      10)  di  non  esser  stato  dispensato  dall'impiego presso una
pubblica   amministrazione   per  aver  conseguito  l'impiego  stesso
mediante  la  produzione  di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile.
    Dichiara, inoltre:
      a) di  essere  consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies,
comma  5,  del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche
ed  integrazioni,  l'incarico  di  cui  al  presente bando implica il
rapporto di lavoro esclusivo;
      b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni
e condizioni contenute nell'avviso di selezione;
      c) di  essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni
mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei
documenti  ad  essa  allegati,  il dichiarante incorre nelle sanzioni
penali   richiamate  dal  decreto  del  Presidente  della  Repubblica
n. 445/2000   oltre   alla  decadenza  dai  benefici  conseguenti  il
provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere.
    Allega  alla  presente:  la ricevuta della tassa di selezione, il
curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e
titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali,
di  studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di
tutti  i  documenti  allegati  ed una copia non autenticata di valido
documento di identita'.
    ..l..  sottoscritt..  impegnandosi  a  comunicare,  per iscritto,
eventuali  variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni
riguardanti   la   selezione  vengano  indirizzate  a:  comune  prov.
.........   c.a.p.   ...............  via/piazza  n.  ........  (tel.
......................).
    ..l.. sottoscritt.. autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 legge
31 dicembre  1996, n. 675, l'amministrazione dell'Azienda U.S.L. n. 6
di  Livorno  al  trattamento di tutti i dati personali forniti con la
presente   istanza   e   formati  successivamente  nell'ambito  dello
svolgimento  della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito
paragrafo  inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo «Trattamento
dei dati personali».
      Luogo, data
                                Firma da non autenticare