Schema di domanda (da compilare in maniera leggibile, possibilmente a macchina o in stampatello) Al Direttore generale dell'Azienda U.S.L. n. 6 - Via di Monterotondo n. 49 - 57128 Livorno ..l.. sottoscritt.. (cognome e nome), chiede di essere ammess.. a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un incarico quinquennale di dirigente medico - disciplina urologia, per la direzione della struttura complessa U.O. urologia del P.O. di Piombino. A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita': 1) di essere nat.. a prov. ......... il .................; 2) di essere residente nel comune di prov. ................; 3) di essere cittadin.. italiano (ovvero di altro Stato dell'Unione europea); 4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (ovvero di non essere iscritto nelle liste elettorali per il seguente motivo ); 5) di non aver riportato condanne penali (ovvero di aver riportato le seguenti condanne: ); 6) di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: | | diploma di laurea in medicina e chirurgia, conseguito presso l'Universita' degli studi di in data ............................; | | specializzazione in conseguita presso l'Universita' degli studi di in data ............................; 7) di essere iscritto al n. ............... dell'Albo dell'Ordine dei medici della provincia di (in caso di iscrizione all'Albo di uno dei Paesi dell'Unione europea, indicare quale); 8) di trovarsi nella seguente posizione per quanto riguarda gli obblighi militari: ; 9) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni: ; 10) di non esser stato dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile. Dichiara, inoltre: a) di essere consapevole che ai sensi dell'art. 15-quinquies, comma 5, del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modifiche ed integrazioni, l'incarico di cui al presente bando implica il rapporto di lavoro esclusivo; b) di aver preso visione di tutte le informazioni, prescrizioni e condizioni contenute nell'avviso di selezione; c) di essere altresi' consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, ovunque rilasciate nel contesto della presente domanda e nei documenti ad essa allegati, il dichiarante incorre nelle sanzioni penali richiamate dal decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 oltre alla decadenza dai benefici conseguenti il provvedimento emanato in base alle dichiarazioni non veritiere. Allega alla presente: la ricevuta della tassa di selezione, il curriculum professionale, datato, firmato e corredato dei documenti e titoli che intende presentare concernenti le attivita' professionali, di studio, direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia di tutti i documenti allegati ed una copia non autenticata di valido documento di identita'. ..l.. sottoscritt.. impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti la selezione vengano indirizzate a: comune prov. ......... c.a.p. ............... via/piazza n. ........ (tel. ......................). ..l.. sottoscritt.. autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'Azienda U.S.L. n. 6 di Livorno al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento della selezione, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nell'avviso pubblico sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Luogo, data Firma da non autenticare