Allegato A Schema di domanda (da presentare dattiloscritta) Al direttore generale dell'azienda sanitaria locale NA/5 - Via A. De Gasperi n. 167 - 80053 Castellammare di Stabia (NA) ..l.. sottoscritt.. presa visione del bando emesso da codesta Azienda con deliberazione n. ........ del .............................. chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di un incarico di direttore di struttura complessa, disciplina «direzione medica di presidio opedaliero», area di sanita' pubblica. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilita' penali, previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e dagli articoli 483, 489, 495 e 496 del codice penale, cui incorrerebbe in caso di dichiarazioni false e mendaci; Dichiara: 1) di essere nato a il ; 2) di essere residente a via n. ........ c.a.p. .........................; 3) di essere in possesso della cittadinanza (specificare se italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione europea); 4) di non aver riportato condanne ne penali ne avere procedimenti penali in corso (ovvero: di non aver riportato le seguenti condanne o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti:); 5) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in caso di non iscrizione o di cancellazione delle liste indicarne i motivi); 6) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito, presso l'Universita' degli studi di in data ; 7) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di in data..................; 8) di essere iscritto al n.......... dell'albo dell'Ordine dei medici della provincia di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei Paesi dell'Unione europea, indicare quale); 9) di avere prestato servizio presso le seguenti pubbliche amministrazioni (ovvero: di non aver mai prestato servizio presso pubbliche amministrazioni: dal al nella qualifica e disciplina di presso la/il seguente pubblica amministrazione/ente dal al nella qualifica e disciplina di presso la/il seguente pubblica amministrazione/ente di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari: 10) di essere fisicamente idoneo all'impiego. Chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo: ; (indicare solo se diverso dalla residenza) Si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da qualsiasi responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento di domicilio indicato nella domanda. Allega curriculum formativo e professionale datato e firmato, da cui risultano le attivita' professionali, di studio e direzionali-organizzative, un elenco in triplice copia dei documenti, titoli e pubblicazioni presentate per la partecipazione al presente avviso pubblico. Dichiara, inoltre, di aver preso visione del bando di avviso pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite. La presentazione della domanda di partecipazione all'avviso in oggetto implica il consenso al trattamento dei propri dati personali e sensibili ex legge n. 675/1996. Data .................................. Firma ..........................................