Allegato A
Schema di domanda
(da presentare dattiloscritta)
                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              sanitaria   locale  NA/5  -  Via  A. De
                              Gasperi n. 167 - 80053 Castellammare di
                              Stabia (NA)
    ..l..  sottoscritt..  presa  visione  del bando emesso da codesta
Azienda        con        deliberazione        n. ........        del
..............................  chiede  di  essere ammesso all'avviso
pubblico per il conferimento di un incarico di direttore di struttura
complessa, disciplina «direzione medica di presidio opedaliero», area
di sanita' pubblica.
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  articoli 46 e 47 del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole
delle  responsabilita'  penali, previste dall'art. 76 del decreto del
Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000 e dagli articoli 483, 489,
495   e   496   del  codice  penale,  cui  incorrerebbe  in  caso  di
dichiarazioni false e mendaci;
                              Dichiara:
      1) di essere nato a il ;
      2)    di    essere   residente   a   via   n. ........   c.a.p.
.........................;
      3)  di  essere  in  possesso della cittadinanza (specificare se
italiana o di quale altro Paese membro dell'Unione europea);
      4)   di   non  aver  riportato  condanne  ne  penali  ne  avere
procedimenti  penali  in  corso  (ovvero:  di  non  aver riportato le
seguenti   condanne   o  di  avere  i  seguenti  procedimenti  penali
pendenti:);
      5)  di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (in
caso  di  non  iscrizione  o di cancellazione delle liste indicarne i
motivi);
      6)  di  essere  in possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia conseguito, presso l'Universita' degli studi di in data ;
      7)  di  essere in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data..................;
      8)  di essere iscritto al n.......... dell'albo dell'Ordine dei
medici  della provincia di (in caso di iscrizione all'albo in uno dei
Paesi dell'Unione europea, indicare quale);
      9)  di  avere  prestato  servizio  presso le seguenti pubbliche
amministrazioni  (ovvero:  di  non  aver mai prestato servizio presso
pubbliche amministrazioni:
dal al nella qualifica e disciplina di presso la/il seguente pubblica
amministrazione/ente
dal al nella qualifica e disciplina di presso la/il seguente pubblica
amministrazione/ente
di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei confronti degli obblighi
militari:
      10) di essere fisicamente idoneo all'impiego.
    Chiede  che  ogni comunicazione relativa al presente avviso venga
inviata  al  seguente  indirizzo:  ;  (indicare solo se diverso dalla
residenza)
    Si  impegna  a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di
indirizzo,  sollevando l'amministrazione da qualsiasi responsabilita'
in  caso  di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del  cambiamento di
domicilio  indicato  nella  domanda.  Allega  curriculum  formativo e
professionale  datato  e  firmato,  da  cui  risultano  le  attivita'
professionali,  di  studio  e direzionali-organizzative, un elenco in
triplice  copia  dei documenti, titoli e pubblicazioni presentate per
la partecipazione al presente avviso pubblico.
    Dichiara,  inoltre,  di  aver  preso  visione del bando di avviso
pubblico e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.
    La  presentazione  della  domanda di partecipazione all'avviso in
oggetto  implica il consenso al trattamento dei propri dati personali
e sensibili ex legge n. 675/1996.
                              Data ..................................
                 Firma ..........................................