Allegato A
Schema di domanda
(in carta semplice)
                              Al       direttore       amministrativo
                              dell'Universita'    «Ca'   Foscari»   -
                              Venezia
    Il  sottoscritto (le donne coniugate devono indicare nell'ordine:
il  cognome,  il  nome  proprio  e  il  cognome  del  marito), nato a
(provincia   ........)   il  ..........................  residente  a
.....................   (provincia   .......)   via   n. ......  cap.
.............  tel.  codice  fiscale  chiede  di  essere  ammesso  al
concorso  pubblico,  per  esami, per la copertura di un posto a tempo
indeterminato  di  categoria  B3,  area  amministrativa,  riservato a
persone  disabili  di  cui  all'art. 1 della legge n. 68 del 12 marzo
1999, presso l'Universita' «Ca' Foscari» di Venezia, pubblicato nella
Gazzetta   Ufficiale   -   4ª   serie   speciale   -  n. .......  del
......................
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di  possedere  i  requisiti  di  cui  all'art. 1 della legge
n. 68/1999;
      b) di   essere  in  possesso  della  cittadinanza  italiana  (o
cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione europea);
      c) di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di.
(1);
      d) di   non  aver  riportato  condanne  penali,  ne'  di  avere
procedimenti penali pendenti (2).
    Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti civili e politici anche nello Stato di
appartenenza o di provenienza;
      avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
      e) di  essere  in  possesso  del  seguente  titolo  di  studio:
conseguito in data ................ presso;
    Per  coloro  che  hanno conseguito un titolo di studio all'estero
dichiararne l'equipollenza;
      f) idoneita' fisica all'impiego;
      g) di  trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella
posizione di ;
      h) di  non  aver  mai  prestato  servizio  presso  una pubblica
amministrazione;
    ovvero  di  aver  prestato  i  seguenti  servizi presso pubbliche
amministrazioni (3);
      i) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso  una  pubblica  amministrazione  per persistente insufficiente
rendimento,  ovvero  di non essere stato dichiarato decaduto da altro
impiego   statale   per  averlo  conseguito  mediante  produzione  di
documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile;
      l) di  richiedere  i  seguenti  ausili  e/o tempi aggiuntivi ai
sensi  dell'art. 20  della  legge  n. 104/1992  e  a  tal fine allega
certificazione relativa all'handicap;
      m) di  eleggere  ai  fini  del  presente  concorso  il  proprio
recapito  al seguente indirizzo tel. ................. impegnandosi a
comunicare  le  eventuali  variazioni  successive  e riconoscendo che
l'amministrazione  non  assume  alcuna  responsabilita'  in  caso  di
irreperibilita' del destinatario.
    Dichiara  altresi'  di possedere i seguenti titoli di preferenza:
(vedi art. 6 del bando)
      1)
      2)
      3)
      (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle
liste elettorali indicarne i motivi.
      (2)  Ovvero  l'indicazione delle condanne riportate, la data di
sentenza  dell'autorita'  giudiziaria  che  l'ha emessa (anche se sia
stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei
procedimenti penali eventualmente pendenti.
      (3) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata
e le cause di eventuale cessazione.
    Data
                                  firma