Allegato A Schema di domanda (in carta semplice) Al direttore amministrativo dell'Universita' «Ca' Foscari» - Venezia Il sottoscritto (le donne coniugate devono indicare nell'ordine: il cognome, il nome proprio e il cognome del marito), nato a (provincia ........) il .......................... residente a ..................... (provincia .......) via n. ...... cap. ............. tel. codice fiscale chiede di essere ammesso al concorso pubblico, per esami, per la copertura di un posto a tempo indeterminato di categoria B3, area amministrativa, riservato a persone disabili di cui all'art. 1 della legge n. 68 del 12 marzo 1999, presso l'Universita' «Ca' Foscari» di Venezia, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale - 4ª serie speciale - n. ....... del ...................... Dichiara sotto la propria responsabilita': a) di possedere i requisiti di cui all'art. 1 della legge n. 68/1999; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o cittadinanza di uno Stato membro dell'Unione europea); c) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di. (1); d) di non aver riportato condanne penali, ne' di avere procedimenti penali pendenti (2). Per i cittadini di uno Stato dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza; avere adeguata conoscenza della lingua italiana; e) di essere in possesso del seguente titolo di studio: conseguito in data ................ presso; Per coloro che hanno conseguito un titolo di studio all'estero dichiararne l'equipollenza; f) idoneita' fisica all'impiego; g) di trovarsi per quanto riguarda gli obblighi militari nella posizione di ; h) di non aver mai prestato servizio presso una pubblica amministrazione; ovvero di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (3); i) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale per averlo conseguito mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' insanabile; l) di richiedere i seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi ai sensi dell'art. 20 della legge n. 104/1992 e a tal fine allega certificazione relativa all'handicap; m) di eleggere ai fini del presente concorso il proprio recapito al seguente indirizzo tel. ................. impegnandosi a comunicare le eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'amministrazione non assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario. Dichiara altresi' di possedere i seguenti titoli di preferenza: (vedi art. 6 del bando) 1) 2) 3) (1) In caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali indicarne i motivi. (2) Ovvero l'indicazione delle condanne riportate, la data di sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa (anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale) e dei procedimenti penali eventualmente pendenti. (3) Indicare: l'amministrazione, il tipo di servizio, la durata e le cause di eventuale cessazione. Data firma