Allegato 1 Schema esemplificativo di domanda Al Direttore Generale dell'A.S.L. della Provincia di Varese via O. Rossi n. 9 - 21100 Varese Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a viatel. Chiede di partecipare all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direzione di struttura complessa per il «Servizio farmaceutico» nell'ambito della direzione sanitaria. A tal fine, sotto la propria responsabilita', Dichiara di essere in possesso della cittadinanza; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di; di avere/non aver riportato condanne penali e avere/non avere procedimenti penali in corso; di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:; laurea in conseguita c/o Universita' degli studi di il specializzazione in conseguita c/o Universita' degli Studi di il di essere in possesso dell'attestato di partecipazione al corso di formazione manageriale conseguito c/o il ; di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari:; di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni: presso qualifica impegno orario settimanale presso qualifica impegno orario settimanale di non essere mai stato destituito ne' dispensato da pubbliche amministrazioni; che il domicilio al quale dovranno essere inviate le comunicazioni relative all'avviso e': ed assicura che qualsiasi variazione verra' tempestivamente comunicata. Data ......................... Firma .................