Allegato 1

Schema esemplificativo di domanda

                                  Al  Direttore  Generale dell'A.S.L.
                                  della  Provincia  di  Varese via O.
                                  Rossi n. 9 - 21100 Varese

    Il/la sottoscritto/a nato/a il residente a viatel.
Chiede  di  partecipare  all'avviso  pubblico  per il conferimento di
incarico  quinquennale  di  direzione  di  struttura complessa per il
«Servizio farmaceutico» nell'ambito della direzione sanitaria.
    A tal fine, sotto la propria responsabilita',

                              Dichiara

    di  essere in possesso della cittadinanza;     di essere iscritto
nelle liste elettorali del comune di;     di avere/non aver riportato
condanne penali e avere/non avere procedimenti penali in corso;
    di essere in possesso dei seguenti titoli di studio:;
laurea   in   conseguita   c/o   Universita'   degli   studi   di  il
specializzazione  in  conseguita  c/o  Universita'  degli Studi di il
    di  essere  in possesso dell'attestato di partecipazione al corso
di formazione manageriale conseguito c/o il ;
    di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi
militari:;
    di avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni:
    presso  qualifica impegno orario settimanale     presso qualifica
impegno orario settimanale     di non essere mai stato destituito ne'
dispensato da pubbliche amministrazioni;
    che   il   domicilio   al   quale   dovranno  essere  inviate  le
comunicazioni  relative  all'avviso  e':  ed  assicura  che qualsiasi
variazione verra' tempestivamente comunicata.
      Data .........................
                                          Firma .................