Allegato A
All'Istituto Nazionale per Studi ed
Esperienze di Architettura Navale via
di Vallerano, 139 - 00128 Roma
...I/l... sottoscritt........................ 1 codice fiscale
...............................
chiede di partecipare al concorso pubblico per esami indetto
dall'Istituto Nazionale per Studi ed Esperienze di Architettura
Navale per un posto di dirigente con rapporto di lavoro a tempo
indeterminato
A tal fine, consapevole della responsabilita' penale cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445),
dichiara:
1) di essere nat... il ............. a ............. (prov. di
....... );
2) di risiedere a ............ (prov. di.......... ) in via
............ n. ... c.a.p. ........... telefono ............;
3) di essere in possesso della cittadinanza .................;
4) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
provincia di ...................; in caso di mancata iscrizione o
cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi:
..................;
5) di avere/non avere * riportato condanne penali (*cancellare la
voce che non interessa) (indicazione delle eventuali condanne penali
riportate, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o
perdono giudiziale, o procedimenti penali eventualmente a
carico)...................... ;
6) di essere in possesso del diploma di laurea in
.................. conseguito presso l'Universita' di
................. rilasciato in data ................;
7) per quanto riguarda gli obblighi militari, di essere nella
seguente posizione (da dichiarare solo se candidato di sesso
maschile) .............................;
8) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso
una pubblica amministrazione per persistente insufficiente
rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da altro
impiego statale ai sensi dell'art. 127, comma 1, lettera d), del
testo unico degli impiegati civili dello Stato approvato con decreto
del Presidente della Repubblica 10 gennaio 1957, n. 3;
9) di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza
.............................................. 2;
10) di aver necessita' dei seguenti ausili e/o tempi aggiuntivi,
ai sensi dell'art. 20 della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (come
risulta da allegata certificazione)
..................................................
Il sottoscritto dichiara inoltre:
1) di essere attualmente nella categoria .................... e di
aver precedentemente ricoperto la ................ qualifica
funzionale a decorrere dal ................ presso
...................;
ovvero
2) di rivestire la qualifica di dirigente dal
........................ presso il seguente ente o struttura pubblica
non ricompresa nel campo di applicazione dell'art. 1, comma 2, del
decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165,
..........................;
ovvero
3) di ricoprire il seguente incarico dirigenziale (o equiparato)
dal ......................... presso la seguente pubblica
amministrazione .......................... ;
ovvero
4) di svolgere dal ................ le seguenti esperienze
lavorative .......................... in posizioni funzionali apicali
per l'accesso alle quali e' richiesto il possesso del diploma di
laurea presso il seguente ente od organismo internazionale
.............................
Elegge ai fini del concorso il proprio domicilio in via
.............. n....... , citta' ............ provincia ......... cap
...... telefono........... .
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'INSEAN puo'
utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione
esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della Pubblica
Amministrazione (art. 27 della legge 31 dicembre 1996, n. 675,
«Tutela della privacy»).
Luogo e data ...............
Firma .................
Ai sensi dell'art. 39 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445, non e' richiesta l'autenticazione della
firma del candidato in calce alla domanda.
(1) Le candidate coniugate devono indicare il cognome da nubile.
(2) Indicare l'eventuale possesso di uno o piu' titoli di preferenza
a parita' di valutazione, come da elenco di cui all'art. 6 del
presente bando.