Allegato B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE e/o SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (Articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il sottoscritto cognome ............................. (per le donne indicare il cognome da nubile) nome ........................ codice fiscale ................ nato a ................. prov. ................ il ................. attualmente residente a ................. prov. ................. indirizzo .................... cap ............... telefono .................... consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, dichiara: ............................................................... Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'INSEAN puo' utilizzare i dati contenuti nella presente dichiarazione esclusivamente nell'ambito e per i fini istituzionali della Pubblica Amministrazione (art. 27 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, «Tutela della privacy»). Luogo e data................. Il dichiarante ............ Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, la dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' e' sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore.