Allegato B


             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
                                 e/o
                 SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
       (Articoli 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il  sottoscritto  cognome ............................. (per le donne
indicare il cognome da nubile)
nome  ........................ codice fiscale ................ nato a
.................   prov.   ................   il   .................
attualmente  residente  a  .................  prov. .................
indirizzo    ....................    cap   ...............   telefono
....................  consapevole  delle sanzioni penali, nel caso di
dichiarazioni  mendaci, di formazione o uso di atti falsi, richiamate
dall'art. 76  del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000, n. 445,

                              dichiara:

...............................................................
    Il  sottoscritto dichiara di essere consapevole che l'INSEAN puo'
utilizzare    i   dati   contenuti   nella   presente   dichiarazione
esclusivamente  nell'ambito e per i fini istituzionali della Pubblica
Amministrazione   (art. 27  della  legge  31 dicembre  1996,  n. 675,
«Tutela della privacy»).
    Luogo e data.................
                                         Il dichiarante ............

    Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre  2000,  n. 445, la dichiarazione sostitutiva dell'atto di
notorieta'   e'   sottoscritta   dall'interessato   in  presenza  del
dipendente  addetto  ovvero  sottoscritta  e  presentata unitamente a
copia  fotostatica  non  autenticata di un documento di identita' del
sottoscrittore.