Al direttore generale Azienda
ospedaliera «Santobono-Pausilipon», via
della Croce Rossa n. 8, 80122 - Napoli
Il/La sottoscritto/a ................ chiede di essere ammesso a
partecipare all'avviso pubblico per il conferimento dell'incarico
quinquennale di direttore di struttura complessa di ................
presso il dipartimento di ........................ indetto con
delibera n. ...... del .............. e pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale - 4ª serie speciale - n. ...... del................;
Il/La sottoscritto/a dichiara, visti il decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle
conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76, decreto
del Presidente della Repubblica n. 445/2000):
a) di essere nato a ............. il ......... e di risiedere
in ............... .alla via.....................
b) di essere in possesso della cittadinanza italiana (o
requisito sostitutivo);
c) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di
................ (ovvero i motivi della non iscrizione o
cancellazione dalle liste medesime);
d) di non aver riportato condanne penali (ovvero di avere
riportato le seguenti condanne penali per...............);
e) essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione all'avviso:
iscrizione all'ordine dei medici della Provincia di
.............. di avere un'anzianita' di anni nella disciplina
oggetto dell'avviso e specializzazione in ......................
conseguita all'Universita' di.................. il..............;
f) di avere nei riguardi degli obblighi militari la seguente
posizione...................................;
g) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego
presso pubblica amministrazione per avere conseguito l'impiego stesso
mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidita'
non sanabile;
h) di dare il consenso al trattamento dei dati personali (legge
n. 675/1996).
Il sottoscritto chiede che ogni comunicazione relativa al
presente avviso venga inviata al seguente
indirizzo:......................., impegnandosi a comunicare le
eventuali variazioni successive e riconoscendo che l'azienda non
assume alcuna responsabilita' in caso di irreperibilita' del
destinatario.
Il sottoscritto allega alla presente elenco in triplice copia dei
documenti e titoli presentati, nonche' curriculum formativo e
professionale, datato, firmato e debitamente documentato.
Luogo e data.................
Firma....................
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE CERTIFICAZIONI
(art. 46, decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445)
Il/La sottoscritto/a .................. nato il ................
a .................. domiciliato a .............. alla via
............. n....... c.a.p. ........... pienamente consapevole
delle conseguenze penali in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76,
D.P.R. n. 445/2000).
DICHIARA
..............................................................
Luogo e data...............
Firma...............
Allega fotocopia di documento di identita'.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47, decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000)
Il/La sottoscritto/a ................. nato il............ a
............ domiciliato a ............... alla via ................
n. ..... c.a.p...........;
pienamente consapevole delle conseguenze penali in caso di
dichiarazioni mendaci (art. 76, legge n. 15/1968)
DICHIARA
che le copie dei seguenti documenti, allegate alla presente
dichiarazione ........................................ sono conformi
agli originali.
Luogo e data .................
Firma....................