Allegato 1
Schema esemplificativo della domanda
(non soggetta all'imposta di bollo)
Al magnifico rettore
dell'Universita' degli studi di
Brescia - Ufficio dottorati di
ricerca - Piazza Mercato, 15 -
25121 Brescia
Il sottoscritto (a) nato il a (prov. di ) residente in (prov. di
) c.a.p via n. .............;
domiciliato ai fini del presente concorso in (prov. di ) c.a.p. via
n. telefono: fax: E-mail ;
Chiede
di essere ammesso alla procedura selettiva pubblica, per esami, per
l'ammissione ai concorsi del XIX ciclo, anno accademico 2003/2004,
del seguente corso di:
dottorato di ricerca in .
A tal fine consapevole delle responsabilita' penali cui puo'
andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e falsita'
negli atti, richiamate dall'art. 76 del decreto del Presidente della
Repubblica n. 445/2000, dichiara ai sensi degli articoli 46 e 47 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, quanto segue:
1) e' cittadino (b);
2) e' in possesso del «diploma di laurea» in conseguito in data
presso l'Universita' di ; (ovvero il titolo accademico conseguito
presso una Universita' straniera e' stato dichiarato equipollente con
il seguente provvedimento: .. );
3) di impegnarsi a frequentare a tempo pieno il corso di
dottorato;
4) di scegliere, per la prova orale, la o le seguenti lingue
straniere: ;
5) di impegnarsi a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento di residenza c/o domicilio eletto;
6) e/ non e' titolare di assegno di ricerca o contratto di
ricerca; chiede/non chiede di voler concorrere su posti in
soprannumero (c);
7) e' cittadino extracomunitario, dichiara pertanto di voler
concorrere su posti in soprannumero ed ha adeguata conoscenza della
lingua italiana;
8) e' iscritto nelle liste elettorali del comune di (d);
9) non ha riportato condanne penali e non ha procedimenti
penali in corso (e);
10) ha/non ha adempiuto agli obblighi militari di leva (f).
L'Amministrazione universitaria non assume alcuna responsabilita'
per il caso di dispersione di comunicazioni, dipendente da inesatte
indicazioni della residenza e del recapito da parte dell'aspirante o
da mancata oppure tardiva comunicazione del cambiamento degli stessi,
ne' per eventuali disguidi postali o telegrafici non imputabili a
colpa dell'Amministrazione stessa.
I dati forniti saranno trattati ai sensi della legge 31 dicembre
1996, n. 675, per le finalita' e con le modalita' previste nel
presente bando di concorso e per il successivo rapporto di iscrizione
al corso di dottorato.
........................, li
Firma .................(g)
(a) Le aspiranti coniugate devono indicare nell'ordine: cognome
da nubile, nome proprio, cognome del coniuge.
(b) Indicare il possesso della cittadinanza.
(c) Cancellare le parole che non interessano.
(d) In caso di non iscrizione o di cancellazione dalle liste
elettorali indicare i motivi.
(e) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di
sentenza dell'autorita' giudiziaria che l'ha emessa, da indicare
anche se e' stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono,
indulto, non menzione ecc. e anche se nulla risulta sul casellario
giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi
sia la natura degli stessi.
(f) Se l'aspirante non ha prestato servizio militare, indicarne i
motivi.
(g) Apporre la propria firma in calce alla domanda; la stessa non
dovra' essere autenticata da alcun pubblico ufficiale.