Fac-simile domanda

                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  ospedaliera «San Giovanni di Dio» -
                                  contrada    Consolida    -    92100
                                  Agrigento

    Il  sottoscritto  ............,  visto  l'avviso pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ....... del chiede di
essere  ammesso  al  conferimento  di  incarico  per  la direzione di
struttura  complessa  disciplina  medicina  interna  -  U.O. medicina
generale.
    A  tal  fine dichiara, ai sensi degli articoli 46 del decreto del
Presidente  della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole
delle  responsabilita'  penali  cui  puo'  andare incontro in caso di
dichiarazioni  mendaci,  ai  sensi e per gli effetti dell'art. 76 del
decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000:
      a) di essere nato a .............. il ............. ;
      b) di risiedere a .............................;
      c) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ;
      e) di  non  aver  riportato condanne penali (ovvero indicare le
condanne pendi riportate);
      f) di  essere  in  possesso del diploma di laurea in medicina e
chirurgia    conseguito    presso    l'Universita'    di    in   data
;
      g) di  essere  in possesso della specializzazione in conseguita
presso l'Universita' di in data ;
      h) di  essere in possesso della seguente anzianita' di servizio
presso PP.AA. ;
      i) le  eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di
pubblico impiego;
      j) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari ;
    Il   sottoscritto,  dichiara  altresi',  che  ogni  comunicazione
relativa  al  concorso  dovra'  essere inviata al seguente indirizzo:
(indicare un solo indirizzo).
    Il  sottoscritto  autorizza,  infine, ai sensi dell'art. 11 della
legge  n. 675/1996,  1'Azienda ospedaliera, al trattamento di tutti i
dati   personali   forniti   con   la   presente  istanza  e  formati
successivamente   nell'ambito   dello   svolgimento  del  concorso  e
nell'eventuale  instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita'
espresse  nell'apposito  paragrafo inserito nel bando sotto il titolo
«Trattamento dati personali».

      Data, ...........
                                     Firma candidato ..............

    Fac-simile   per  eventuali  dichiarazioni  sostitutive  di  atto
notorio  da allegare alla domanda (art. 47 del decreto del Presidente
della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000).
    Io  sottoscritto  , nato il a , e residente in via , n. ........,
consapevole delle responsabilita' penali cui posso andare incontro in
caso  di  dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art.
76  del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiaro
quanto segue.........

      Data ............
                            Firma del sottoscrittore ..............

    (Ai   sensi   dell'art.  38  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del
personale  addetto  o,  in  alternativa,  puo'  essere  allegata alla
dichiarazione    fotocopia    di   un   documento   d'identita'   del
sottoscrittore in corso di validita).