Fac-simile domanda Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera «San Giovanni di Dio» - contrada Consolida - 92100 Agrigento Il sottoscritto ............, visto l'avviso pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. ....... del chiede di essere ammesso al conferimento di incarico per la direzione di struttura complessa disciplina medicina interna - U.O. medicina generale. A tal fine dichiara, ai sensi degli articoli 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000, consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000: a) di essere nato a .............. il ............. ; b) di risiedere a .............................; c) di essere in possesso della cittadinanza italiana; d) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; e) di non aver riportato condanne penali (ovvero indicare le condanne pendi riportate); f) di essere in possesso del diploma di laurea in medicina e chirurgia conseguito presso l'Universita' di in data ; g) di essere in possesso della specializzazione in conseguita presso l'Universita' di in data ; h) di essere in possesso della seguente anzianita' di servizio presso PP.AA. ; i) le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego; j) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari ; Il sottoscritto, dichiara altresi', che ogni comunicazione relativa al concorso dovra' essere inviata al seguente indirizzo: (indicare un solo indirizzo). Il sottoscritto autorizza, infine, ai sensi dell'art. 11 della legge n. 675/1996, 1'Azienda ospedaliera, al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «Trattamento dati personali». Data, ........... Firma candidato .............. Fac-simile per eventuali dichiarazioni sostitutive di atto notorio da allegare alla domanda (art. 47 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445 del 28 dicembre 2000). Io sottoscritto , nato il a , e residente in via , n. ........, consapevole delle responsabilita' penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, dichiaro quanto segue......... Data ............ Firma del sottoscrittore .............. (Ai sensi dell'art. 38 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, la firma deve essere apposta in presenza del personale addetto o, in alternativa, puo' essere allegata alla dichiarazione fotocopia di un documento d'identita' del sottoscrittore in corso di validita).