Modulo A

    Fac-simile di domanda
    Il/la sottoscritto/a .........................................
chiede  di essere ammesso/a all'avviso pubblico per l'attribuzione di
un  incarico di direttore di struttura operativa complessa di indetto
da codesta azienda U.L.S.S.
    A tal fine dichiara:
      di  essere  nato/a  a  il  ............ e di risiedere a via n.
..........;
      di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      di  essere/non  essere  iscritto/a  nelle  liste elettorali del
comune di (2);
      di avere/non avere riportato condanne penali (3);
      di  essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti
in data ................ presso ;
      di  essere  iscritto  all'albo  dell'Ordine  dei  medici  della
provincia di ;
      di  essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi
militari: ;
      di   avere/non   avere   prestato   servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (4);
      di   non   essere  incorso/a  nella  dispensa  o  decadenza  da
precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni;
      di   esprimere   il  proprio  consenso  all'utilizzo  dei  dati
personali ai sensi della legge n. 675/1996;
      chiede  infine  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
concorso venga fatta al seguente indirizzo:

sig. .............................................................
via .......................................... c.a.p. ..........
comune ............................... prov. ....................
tel. ..................

      Data .........
                                                 Firma ............
    (1) Ovvero, indicare la nazionalita'.
    (2)  In  caso  positivo,  specificare  in  quale  comune; in caso
negativo,   indicare   i   motivi   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime.
    (3) In caso affermativo, specificare quali.
    (4)  In  caso  affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.

                                                             Modulo B


           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
                          .R. n. 445/2000)

    In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico
per l'attribuzione di un incarico di direttore di struttura complessa
di   il/la   sottoscritto/a   nato/a   il  ....................  a  ,
consapevole  di  quanto  previsto  dal  decreto  del Presidente della
Repubblica  n.  445/2000 sulla responsabilita' penale cui puo' andare
incontro  in  caso  di dichiarazioni non veritiere e sotto la propria
responsabilita'

                              Dichiara

che  le  allegate  copie dei sottoelencati titoli, sono conformi agli
originali in suo possesso:
    1) ...................................................;
    2) ...................................................;
    3) ...................................................;
    4) ...................................................;
    5) ...................................................
      Data ...........
                                            Firma del dichiarante
                                         (per esteso e leggibile) (1)
.be;

    (1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in
presenza  del  dipendente  addetto.  Nel  caso  in  cui la domanda di
partecipazione   al  relativo  concorso  venga  spedita  a  mezzo  di
raccomandata  con  avviso di ricevimento, alla presente dichiarazione
dovra' essere allegata copia fotostatica di un documento di identita'
del candidato.