Modulo A Fac-simile di domanda Il/la sottoscritto/a ......................................... chiede di essere ammesso/a all'avviso pubblico per l'attribuzione di un incarico di direttore di struttura operativa complessa di indetto da codesta azienda U.L.S.S. A tal fine dichiara: di essere nato/a a il ............ e di risiedere a via n. ..........; di essere in possesso della cittadinanza italiana (1); di essere/non essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (2); di avere/non avere riportato condanne penali (3); di essere in possesso dei seguenti titoli di studio conseguiti in data ................ presso ; di essere iscritto all'albo dell'Ordine dei medici della provincia di ; di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (4); di non essere incorso/a nella dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni; di esprimere il proprio consenso all'utilizzo dei dati personali ai sensi della legge n. 675/1996; chiede infine che ogni comunicazione relativa al presente concorso venga fatta al seguente indirizzo: sig. ............................................................. via .......................................... c.a.p. .......... comune ............................... prov. .................... tel. .................. Data ......... Firma ............ (1) Ovvero, indicare la nazionalita'. (2) In caso positivo, specificare in quale comune; in caso negativo, indicare i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime. (3) In caso affermativo, specificare quali. (4) In caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione. Modulo B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' .R. n. 445/2000) In riferimento alla domanda di partecipazione all'avviso pubblico per l'attribuzione di un incarico di direttore di struttura complessa di il/la sottoscritto/a nato/a il .................... a , consapevole di quanto previsto dal decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 sulla responsabilita' penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere e sotto la propria responsabilita' Dichiara che le allegate copie dei sottoelencati titoli, sono conformi agli originali in suo possesso: 1) ...................................................; 2) ...................................................; 3) ...................................................; 4) ...................................................; 5) ................................................... Data ........... Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) (1) .be; (1) La firma non e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente addetto. Nel caso in cui la domanda di partecipazione al relativo concorso venga spedita a mezzo di raccomandata con avviso di ricevimento, alla presente dichiarazione dovra' essere allegata copia fotostatica di un documento di identita' del candidato.