Allegato Fac-simile di domanda di ammissione all'avviso Al direttore generale dell'Azienda U.L.S.S. n. 10 «Veneto Orientale» piazza de Gasperi, 5 - 30027 - San Dona' di Piave (Venezia) Il sottoscritto, avente il seguente codice fiscale n. , chiede di essere ammesso all'avviso pubblico di «Dirigente medico» con incarico quinquennale di direttore dell'unita' operativa di urologia del presidio ospedaliero di Portogruaro, con rapporto esclusivo, indetto da codesta amministrazione con bando prot. n. del . Dichiara, consapevole delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni false, cosi' come stabilito dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445: a) di essere nato a il; b) di essere di stato civile: (figli n. ); c) di essere residente a in via n. ; d) di essere in possesso della cittadinanza italiana; e) di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di (1); f) di essere nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi militari: ; g) di non aver riportato condanne penali (2); h) di essere in possesso del seguente titolo di studio: , conseguito in data presso ; i) di essere in possesso del seguente diploma di specializzazione conseguito in data presso e della durate legale di anni ; j) di essere iscritto/a all'albo dell'ordine dei medici chirurghi di al n. ; k) di aver/non aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni (3); l) di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso pubbliche amministrazioni. Il sottoscritto autorizza, inoltre, ai sensi dell'art. 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'U.L.S.S. n. 10 «Veneto Orientale» al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente domanda nell'ambito dello svolgimento dell'avviso, secondo le modalita' espresse nel bando. Chiede, infine, che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga fatta al seguente indirizzo: Sig. via n. (c.a.p. ), comune , provincia () Tel. . Data ............................ firma .................................. (1) in caso positivo specificare di quale comune; in caso negativo indicare il motivo della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime; (2) in caso affermativo indicare quali; (3) in caso affermativo, specificare la qualifica, i periodi e gli eventuali motivi di cessazione.