Allegato
Fac-simile di domanda
di ammissione all'avviso
                              Al   direttore   generale  dell'Azienda
                              U.L.S.S.   n. 10   «Veneto   Orientale»
                              piazza  de  Gasperi,  5  -  30027 - San
                              Dona' di Piave (Venezia)
    Il sottoscritto, avente il seguente codice fiscale n. , chiede di
essere ammesso all'avviso pubblico di «Dirigente medico» con incarico
quinquennale  di  direttore  dell'unita'  operativa  di  urologia del
presidio  ospedaliero di Portogruaro, con rapporto esclusivo, indetto
da codesta amministrazione con bando prot. n.  del  .
    Dichiara,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste  per le
dichiarazioni  false,  cosi'  come stabilito dall'art. 76 del decreto
del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445:
      a) di essere nato a il;
      b) di essere di stato civile: (figli n. );
      c) di        essere        residente       a       in       via
         n. ;
      d) di essere in possesso della cittadinanza italiana;
      e) di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del comune di
          (1);
      f) di  essere  nella  seguente  posizione  nei  riguardi  degli
obblighi militari: ;
      g) di non aver riportato condanne penali (2);
      h) di  essere  in  possesso  del  seguente titolo di studio:  ,
conseguito in data  presso ;
      i) di    essere   in   possesso   del   seguente   diploma   di
specializzazione   conseguito  in data  presso  e della durate legale
di anni ;
      j) di   essere   iscritto/a  all'albo  dell'ordine  dei  medici
chirurghi di  al n. ;
      k) di   aver/non   aver   prestato  servizio  presso  pubbliche
amministrazioni (3);
      l) di  non  essere  stato  destituito o dispensato dall'impiego
presso pubbliche amministrazioni.
    Il  sottoscritto  autorizza, inoltre, ai sensi dell'art. 10 della
legge 31 dicembre 1996, n. 675, l'amministrazione dell'U.L.S.S. n. 10
«Veneto  Orientale»  al trattamento di tutti i dati personali forniti
con  la  presente  domanda nell'ambito dello svolgimento dell'avviso,
secondo le modalita' espresse nel bando.
    Chiede,  infine,  che  ogni  comunicazione  relativa  al presente
avviso venga fatta al seguente indirizzo:
    Sig.     via     n.     (c.a.p. ),    comune ,    provincia    ()
Tel. .
      Data ............................
firma ..................................
    (1)  in  caso  positivo  specificare  di  quale  comune;  in caso
negativo   indicare   il   motivo   della   non  iscrizione  o  della
cancellazione dalle liste medesime;
    (2) in caso affermativo indicare quali;
    (3)  in  caso  affermativo, specificare la qualifica, i periodi e
gli eventuali motivi di cessazione.