Allegato
                              Al   Magnifico   rettore  dell'Istituto
                              universitario «Suor Orsola Benincasa» -
                              Via Suor Orsola n. 10 - 80135 Napoli
    Il/La sottoscritt.. (cognome e nome)
codice   fiscale   ..........................   nat..   a   prov.  di
.............   il   .....................,   residente  a  prov.  di
............., via c.a.p. ..........; tel. ................; e-mail
    Recapito eletto agli effetti del concorso:
citta'    prov.    ..........   via   c/o   c.a.p.   .........   tel.
.................; e-mail
                               Chiede
di  essere  ammess..  a  partecipare  al concorso per l'ammissione al
corso  di  dottorato  di  ricerca  in: (riportare esatto il titolo di
dottorato).
    Dichiara sotto la propria responsabilita':
      a) di essere cittadino ;
      b)  di  possedere una adeguata conoscenza della lingua italiana
(per i cittadini stranieri);
      c)  di  possedere la laurea in conseguita in data .............
presso l'Universita' di: con voto ............./.............;
      d)  (riservato  a  candidati al concorso, in possesso di titolo
accademico  conseguito  all'estero  e  gia'  in  possesso  di decreto
rettorale  equipollenza) di possedere la laurea in: conseguita presso
l'Universita'   estera  di  dichiarata  equipollente  ad  una  laurea
italiana   con   decreto   rettorale   n. ..................   del  ,
dell'Universita' di ;
      e)  (riservato  a  candidati al concorso, in possesso di titolo
accademico conseguito all'estero e non ancora dichiarato equipollente
alle  lauree  italiane): i cittadini comunitari o extracomunitari, in
possesso  di diploma di diploma di laurea estero, dovranno presentare
richiesta  di  equipollenza  al  collegio  dei  docenti, ai soli fini
dell'ammissione al concorso, come da allegato 1;
      f)  di  impegnarsi  a  frequentare,  a tempo pieno, il corso di
dottorato, secondo le modalita' fissate dal collegio dei docenti;
      h) di conoscere la lingua o le lingue straniere (specificare) ;
      i)  di  impegnarsi  a comunicare tempestivamente ogni eventuale
cambiamento della propria residenza o del recapito;
      l)  di  essere  /  non  essere  titolare  di assegno di ricerca
(depennare l'opzione che non interessa);
      m)  di  essere  /  non  essere cittadino straniero, titolare di
borsa  di  studio  finanziata  dal Governo italiano o dal Governo del
Paese di provenienza.