Al   Direttore   generale  dell'Azienda
                              U.S.L.   Citta   di   Bologna   -   via
                              Castiglione n. 29 - 40124 Bologna.
    Il  sottoscritto  nato  a  il  residente  in via chiede di essere
ammesso alle procedure previste dal decreto legislativo n. 502/1992 e
successive   modificazioni,  per  il  conferimento  dell'incarico  di
direttore    della    struttura   complessa   della   disciplina   di
Organizzazione  dei  servizi  sanitari  di base dell'Unita' Operativa
«Assistenza    primaria   e   specialistica   S.Stefano-Savena»   del
Dipartimento cure primarie.
    A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilita':
      1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero di
essere   in   possesso   del  seguente  requisito  sostitutivo  della
cittadinanza italiana );
      2)  di  essere  iscritto  nelle  liste elettorali del Comune di
(ovvero:  di  non  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  per il
seguente  motivo:  );       3) di non avere riportato condanne penali
(ovvero:  di  avere  riportato  le  seguenti  condanne  penali  -  da
indicarsi  anche  se  sia stata concessa amnistia, indulto, condono o
perdono giudiziale: );
      4)  di  essere  in possesso dei seguenti requisiti specifici di
ammissione:  ;        5)  di  essere,  nei  confronti  degli obblighi
militari, nella seguente posizione: ;
      6)  di  avere  prestato  servizio con rapporto d'impiego presso
pubbliche amministrazioni, come risulta dalla certificazione allegata
alla   domanda   (indicare  le  cause  di  risoluzione  dei  rapporti
d'impiego),  ovvero  di  non avere mai prestato servizio con rapporto
d'impiego presso pubbliche amministrazioni;
      7) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria
comunicazione relativa alla presente procedura e' il seguente tel.
    Al  fine  della  valutazione  di merito, il sottoscritto presenta
n. ..... titoli ed un curriculum formativo e professionale.
    Tutti i documenti e titoli presentati sono indicati nell'allegato
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.
      Data, ........................
                              Firma
                              .....................................