Allegato
Fac simile domanda di ammissione all'avviso per il conferimento di
quattro incarichi quinquennali di direttore del distretto XVII
(Municipio XVII), del distretto XVIII (Municipio XVIII), del
distretto XIX (Municipio XIX) e del distretto XX (Municipio XX).
AL DIRETTORE GENERALE DELL'AZIENDA USL ROMA/E
Il sottoscritto (cognome e nome) nato a il e residente in via n.
................... C.A.P. ............. Citta' (prov.
.................) chiede di essere ammesso all'avviso per il
conferimento di n. quattro incarichi quinquennale di direttore del
distretto XVII (Municipio XVII), del distretto XVIII (Municipio
XVIII), del distretto XIX (Municipio XIX) e del distretto XX
(Municipio XX), indetto da codesta Azienda e pertanto dichiara, sotto
la propria responsabilita', consapevole della responsabilita' penale
cui puo' incorrere in caso di dichiarazione mendace e di falsita' in
atti (articoli 483/495 e 496 c.p.) e sulla decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di
dichiarazioni non veritiere:
di essere cittadino italiano (o di uno Stato dell'Unione
europea) (1);
di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di (2);
di non aver riportato condanne penali (3);
di essere in possesso del diploma di laurea in conseguito il
............................... presso ;
di essere abilitato alla professione ed iscritto all'Albo
dell'Ordine dei ....................................... della
Provincia di
di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici:
a) di far parte dei ruoli della A.S.L. RM/E in qualita' di
dirigente
b) anzianita' di anni quale medico di medicina generale
convenzionato, ai sensi dell'art. 8, comma 1, del decreto legislativo
n. 229/1999;
c) anzianita' di anni quale pediatra di libera scelta
convenzionato, ai sensi dell'art. 8, comma 1, del decreto legislativo
n. 229/1999;
specializzazione in ;
di essere in posizione regolare nei confronti degli obblighi
militari (per i candidati uomini) (4);
(dichiarare eventuali servizi espletati e le cause di eventuali
risoluzioni di rapporti di lavoro) (5);
di godere dei diritti civili e politici (6);
Alla presente unisce:
curriculum datato e firmato;
elenco in triplice copia dei documenti e titoli allegati che,
ove in semplice fotocopia, sono dichiarati, sotto la propria
responsabilita' ex decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, conformi agli originali;
documenti e titoli di cui al suddetto elenco.
Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi dell'art. 11 della
legge n. 675/96, l'Azienda USL RM/E al trattamento di tutti i dati
personali forniti con la presente istanza e formati successivamente
nell'ambito dello svolgimento dell'avviso e nell'eventuale
instaurazione del rapporto di lavoro per le finalita' espresse
nell'art. 4.
Data ..........
Firma non autenticata .............
Dopo la firma si prega di ripetere l'indirizzo presso il quale si
desidera ricevere la corrispondenza relativa all'espletamento
dell'avviso, anche se gia' indicato nella domanda.
Legenda:
1) Ovvero indicare i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana,
2) Ovvero precisare i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali;
3) Ovvero precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale;
4) I candidati che non hanno prestato servizio militare
preciseranno la foro posizione nei riguardi di detto obbligo;
5) Indicare le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza dei
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato);
6) se cittadino non italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di
provenienza.
Avvertenze:
I documenti ed i titoli possono essere allegati in originale o in
copia autenticata.
In caso di presentazione di fotocopie non autenticate, occorre
dichiarare la conformita' agli originali nel contesto della domanda,
come indicato nel fac-simile, ovvero utilizzando l'unito modello di
dichiarazione sostitutiva di certificazione oppure scrivendo in calce
a ciascuna fotocopia, la seguente dichiarazione datata e firmata:
Il sottoscritto (cognome e nome), nato a il dichiara sotto la
propria responsabilita' ex decreto del Presidente della Repubblica
n. 445/2000, che la presente fotocopia e' conforme all'originale in
suo possesso.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 ex decreto del Presidente della Repubblica 445/2000)
O
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 ex decreto del Presidente della Repubblica 445/2000)
Il sottoscritto nato a il residente a (prov.
.......................) Via, consapevole di quanto prescritto
dall'art. 76 dei d.P.R 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilita'
penale cui puo' andare incontro in caso di dichiarazione mendace e di
falsita' in atti (articoli 483, 495 e 496 dei codice penale) e sulla
decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, e sotto la propria
personale responsabilita',
Dichiara:
.................................................................
(in caso di insufficiente spazio a disposizione continuare
l'elencazione su un foglio allegato specificando che trattasi di
integrazione della dichiarazione)
altre dichiarazioni:
...........................................................
Data .................
Il dichiarante...................................
(firma per esteso e leggibile)