Allegato A

Schema di domanda

                                  Al         magnifico        rettore
                                  dell'Universita'   degli  studi  di
                                  Modena  e  Reggio  Emilia - Ufficio
                                  dottorati   di   ricerca   -  (fax:
                                  059/2056574 - 059/2056422)

    Il  /la sottoscritto/a nato/a a il ............... codice fiscale
........................,    residente   in   via   .   n. ..........
c.a.p. ....................   tel. ..........................   cell.
....................,  recapito  eletto  ai fini del concorso: citta'
c.a.p.   ...............   via,   tel. ....................,  (per  i
cittadini  stranieri,  indicare  un  recapito  italiano  o la propria
Ambasciata in Italia, eletta quale proprio domicilio);
      chiede di partecipare al concorso per l'ammissione al dottorato
di  ricerca  in  (indicare  il  nome esatto del dottorato di ricerca,
cosi' come previsto nel bando):
    A tal fine, dichiara, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto
del   Presidente  della  Repubblica  n. 445/2000,  sotto  la  propria
responsabilita':
      a) di essere cittadino;
      b) di aver conseguito il diploma di scuola secondaria superiore
in                  nell'anno ...............                  presso
......................................;
      c) di    aver    conseguito    la    laurea    in   il   giorno
.................... presso l'Universita' di ;
      d) di    conoscere    la    lingua    inglese   e   la   lingua
..........................   (eventuale,   a   scelta  tra  francese,
tedesco, spagnolo);
      e) di      impegnarsi      a     comunicare     tempestivamente
all'Amministrazione  universitaria  ogni  eventuale cambiamento della
propria residenza o del proprio recapito;
      f) di  impegnarsi  a  frequentare  a  tempo  pieno  il corso di
dottorato di ricerca, secondo le modalita' stabilite dal collegio dei
docenti.
    Per  i  portatori  di  handicap,  indicare l'ausilio necessario e
l'eventuale tempo aggiuntivo per l'espletamento delle prove:
    Il   Sottoscritto   dichiara   di  autorizzare  l'Amministrazione
universitaria,   nel   rispetto   dei  principi  di  cui  alla  legge
n. 675/1996,  a  che i dati personali dei candidati e quelli relativi
alle   prove   concorsuali   siano   pubblicati   sul  sito  Internet
dell'Universita' di Modena e Reggio Emilia.

      Data ...........
                                                 Firma ..........