Allegato A

Fac simile della domanda

                                  Al  direttore generale dell'azienda
                                  ospedaliera    «S. Maria»   -   via
                                  Tristano   di  Joannuccio  -  05100
                                  Terni

    Il/La sottoscritto/a ......................................
nato/a .................a prov. .............. il  .................
residente a ............... via ................. n. .............

chiede  di  essere ammesso/a a partecipare all'avviso pubblico per il
conferimento  di  un  incarico quinquennale di direttore di struttura
complessa, disciplina di chirurgia maxillo-facciale area di chirurgia
e delle specialita' chirurgiche.
    A  tal  fine dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi
del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
consapevole  delle  responsabilita' penali cui puo' incorrere in caso
di  dichiarazione  mendace e di falsita' in atti (articoli 483, 495 e
496 c.p.) e sulla decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere:
      a) di essere in possesso della cittadinanza italiana (1);
      b) di  essere/non  essere  iscritto  nelle liste elettorali del
comune di (2);
      c) di godere dei diritti civili e politici (3);
      d) di non avere riportato condanne penali (4);
      e) di essere in possesso del diploma di laurea in presso
l'Universita' di in data ;
      f) di  essere  in  possesso  del diploma di specializzazione in
presso l'Universita' di in data ;
      g) di  essere  iscritto  all'albo  dell'ordine dei medici della
provincia di al n. ;
      h) di aver prestato servizio militare (5);
      i) di  avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni
(6) e di avere maturato anzianita' di disciplina di ;
      j) di   autorizzare,   ai  sensi  della  legge  n. 675/1996  il
trattamento  dei  dati  personali  per le finalita' di gestione della
selezione e l'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro.
    Al fine della valutazione di merito il sottoscritto/a presenta le
certificazioni  ed  i documenti indicati nell'allegato elenco redatto
in  triplice  copia,  in carta semplice, ed un curriculum formativo e
professionale, in carta semplice datato e firmato.
    Chiede,  infine  che  ogni  comunicazione  relativa alla presente
domanda, venga fatta al seguente indirizzo:
      Sig./sig.ra ................ via  ..................
c.a.p. ............... comune ........... provincia ............
telefono ..................
                                                   Firma ..........

    (1)  Ovvero  indicare  i requisiti sostitutivi della cittadinanza
italiana.
    (2)  Ovvero  precisare  i  motivi  della  non  iscrizione o della
cancellazione dalle liste elettorali.
    (3)  Se  cittadino  non  italiano, dichiarazione di godimento dei
diritti   civili   e  politici  nello  Stato  di  appartenenza  o  di
provenienza.
    (4)  Ovvero  precisare le condanne penali riportate, anche se sia
stato concesso, indulto, condono e perdono giudiziale.
    (5)  I  candidati che non hanno prestato servizio militare devono
precisare la loro posizione nei riguardi di detto obbligo.
    (6)  Indicare  le cause della risoluzione dei precedenti rapporti
di  pubblico impiego, ad esempio: dimissioni volontarie, scadenza del
termine (nel caso di rapporto a tempo determinato).
    Per   eventuali  ulteriori  informazioni  rivolgersi  all'ufficio
concorsi  tel.  0744/205323 dal lunedi' al venerdi' dalle ore 10 alle
ore 13 ed il martedi' e giovedi' dalle ore 15 alle ore 18.