Allegato 1
                              Al   Commissario   Straordinario  della
                              Azienda  Ospedaliera  «G.M.  Lancisi» -
                              Ancona
Concorso  pubblico,  per  titoli  ed  esami, per l'assunzione a tempo
   indeterminato  per  n.  2  posti  di  collaboratore  professionale
   sanitario  -  tecnico  della  fisiopatologia  cardiocircolatoria e
   perfusione cardiovascolare (cat. D, acc. 7 aprile 1999).
    Il/La          sottoscritto/a         nato/a         a         il
................................... e residente in via
                               Chiede
    di  essere  ammesso/a  al  pubblico  concorso  di  due  posti  di
collaboratore  professionale sanitario - tecnico della fisiopatologia
cardiocircolatoria  e  perfusione  cardio  vascolare  (Cat.  D,  Acc.
7 aprile 1999).
    A tal fine, dichiara:
      1) di essere nato/a a il ...........................;
      2)     di     risiedere     in    via    n. .........    c.a.p.
......................                  citta'                  Prov.
.................................. Tel.
      3)  di  prestare il consenso al trattamento dei dati personali,
ivi  compresi  i dati «sensibili» di cui alla legge 675/1996. Ai fini
della  formulazione della graduatoria, produce le certificazioni ed i
titoli  descritti  nell'elenco,  in  triplice  copia,  allegato  alla
presente.
    Chiede,  inoltre,  che  ogni  eventuale comunicazione relativa al
presente avviso venga fatta al seguente indirizzo:
    Cognome:
    Nome:
    via: n. .................
    c.a.p. e citta'
    telefono:
      data
                              (firma)