ALLEGATO 2
All'Ente/Sede periferica .................................
Via ........................................., n. ........
c.a.p ......... Localita' .................... (..........)
DOMANDA DI AMMISSIONE AL SERVIZIO CIVILE NAZIONALE
Il/La sottoscritto/a:
Cognome ............................... Nome ......................
CHIEDE
di essere ammesso/a a prestare servizio civile a titolo volontario
in Italia presso codesto Ente, presso la sede di .................
per il seguente progetto: ........................................
A tal fine, ai sensi e per gli effetti delle disposizioni contenute
negli articoli 2 e 4 della legge n. 15 del 1968 e negli articoli 1 e
2 del decreto del Presidente della Repubblica n. 403 del 1998, e
consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del
codice penale e delle leggi speciali vigenti in materia e delle
conseguenze penali che, ai sensi dell'art. 26 della legge 4 gennaio
1968, n. 15, possono derivargli/le da dichiarazioni mendaci, sotto
la propria responsabilita'
DICHIARA DI
essere nato/a ..................... Prov.: ....... il .............
Cod. Fisc. .......... e di essere residente a ........ Prov. ......
in via .................................... n. ....... cap ........
Telefono ................ indirizzo e-mail ........................
Iscritto/a nelle liste di elettorali del comune di ................
stato civile ......................................................
- essere cittadino/a italiano/a;
- godere dei diritti civili e politici;
- non aver riportato condanne penali per reati e/o delitti non
colposi;
- (per i soli uomini) essere stato riformato per inabilita' al
servizio militare di leva in data ................................
dal Consiglio di leva di .........................................
DICHIARA INOLTRE
(cancellare la dizione che non interessa)
- di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in
seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato
ad essere assegnato al progetto di servizio civile prescelto anche
in posti resi disponibili successivamente al termine delle
procedure selettive, a seguito di rinuncia o impedimento da parte
dei volontari gia' avviati al servizio;
- di essere disponibile / di non essere disponibile, qualora in
seguito alle selezioni effettuate risulti idoneo non selezionato,
ad essere assegnato a qualsiasi altro progetto di servizio civile
contenuto nel presente bando che presenti, al termine delle
procedure selettive, posti disponibili o che si sia reso succes-
sivamente disponibile al termine delle procedure selettive, a
seguito di rinuncia o impedimento da parte dei volontari gia'
avviati al servizio;
- di aver preso visione del progetto indicato nella domanda e di
essere in possesso dei requisiti richiesti dall'ente per
l'assegnazione di volontari nel progetto stesso;
- di essere residente / di non essere residente nel luogo di realiz-
zazione del progetto;
- di provvedere autonomamente alle spese relative al viaggio per il
raggiungimento della sede di realizzazione del progetto (dichia-
razione da rendere nel solo caso in cui l'interessato non sia
residente nel luogo di realizzazione del progetto).
DICHIARA ALTRESI'
Sotto la propria responsabilita':
- che le dichiarazioni contenute nella scheda di cui all'"Allegato
3" sono rispondenti al vero;
- di non aver presentato ulteriori domande di partecipazione alle
selezioni per altri progetti di servizio civile inclusi nel
presente bando.
Autorizzo la trattazione dei dati personali ai sensi della
L. 675/96.
Data .................. Firma ........................
RECAPITO CUI SI INTENDE RICEVERE COMUNICAZIONI
(solo se diverso da quello indicato sopra)
Comune ............................. Prov. ......... Cap ..........
Via ................................................ N. ...........
Tel. ......................... e-mail .............................