ALLEGATO 3

   In  relazione  alla  domanda  di  ammissione  al  servizio  civile
nazionale,  e  al fine di fornire i necessari elementi di valutazione
in  ordine ai titoli posseduti e alle ulteriori circostanze rilevanti
ai fini della selezione

                              dichiaro

   Di aver avuto / non aver avuto precedenti esperienze presso l'Ente
che realizza il progetto (specificare la tipologia delle esperienze e
la durata delle stesse);
   Di  aver avuto / non aver avuto precedenti esperienze presso altri
Enti  nel settore d'impiego cui il progetto si riferisce (specificare
la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse);
   Di  aver  avuto  / non aver avuto precedenti esperienze in settori
d'impiego analoghi a quello cui il progetto si riferisce (specificare
la tipologia delle esperienze e la durata delle stesse);

                          DICHIARO ALTRESI'


Di possedere il seguente titolo di studio: ........................
conseguito presso ............................... il ..............

Di essere iscritto al ... anno della scuola media-superiore: ......
...................................................................

Di essere iscritto al ... anno accademico del corso di laurea in ..
...................................................................
presso l'Universita' ..............................................

Di essere in possesso dei seguenti altri titoli (1) ...............
...................................................................

Di aver effettuato i seguenti corsi, tirocini applicazioni pratiche
...................................................................
...................................................................

Di aver avuto le seguenti esperienze (indicare esclusivamente fatti
o  circostanze  utili  al fine della selezione per il progetto pre-
scelto) ...........................................................
...................................................................
...................................................................

Altre conoscenze e professionalita': (2) ..........................
...................................................................
...................................................................

Di aver scelto il progetto per i seguenti motivi: .................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

Ogni altra informazione relativa alla propria condizione personale,
sociale, professionale, ecc. utile ai fini della valutazione del-
l'Ente: ...........................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

Data ..............                 Firma .........................

N.B:

   Accludere curriculum vitae, copie dei titoli in possesso e ogni
altra documentazione significativa.

Note per la compilazione

(1) Indicare eventuali titoli di specializzazione, professionali o
    di formazione di cui si e' in possesso.

(2) Indicare altre competenze tecniche, informatiche, scientifiche,
    sanitarie, ecc.