Allegato (esente da bollo art. 19 decreto del Presidente della Repubblica 24 aprile 1954, n. 342, all. b) Fac-simile di domanda Al direttore generale dell'azienda ospedaliera «Ospedale Treviglio Caravaggio» di Treviglio - U.O. Amministrazione personale - P.le Ospedale, 1 - 24047 Treviglio (Bergamo) (cancellare le voci non pertinenti) ... l ... sottoscritt... chiede di essere ammess... all'avviso pubblico/concorso pubblico per la copertura di n. ............... posti di indetto da codesta amministrazione con avviso in data . Consapevole delle pene previste dall'art. 26 della legge n. 15/1968 per mendaci dichiarazioni e falsita' in atti; Dichiara: a) di essere nat... a il e di risiedere attualmente a in via n. ...........; b) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente, ovvero di essere cittadino di uno degli Stati membri dell'Unione europea; c) di essere/non essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ; d) di avere/non avere riportato condanne penali; e) di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito in data presso ; f) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella seguente posizione: ( ) attesa di chiamata ( ) rinviato ( ) dispensato ( ) riformato ( ) in servizio ( ) congedato g) di avere/non avere prestato servizio presso pubbliche amministrazioni: pubblica amministrazione periodo dal al profilo professionale/livello ; dichiara inoltre che, in riferimento ai servizi di cui sopra non ricorrono le condizioni di cui all'ultimo comma dell'art. 46 del decreto del Presidente della Repubblica 20 dicembre 1979, n. 761; h) di non essere incors... nella destituzione, dispensa o decadenza da precedenti impieghi presso pubbliche amministrazioni; i) di essere/non essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto alla riserva, preferenza o precedenza ai fini dell'applicazione dell'art. 5 del decreto del Presidente della Repubblica n. 487/1994 e dell'art. 2 della legge n. 191/1998 ; l) di appartenere/non appartenere ad eventuali categorie protette ai sensi della vigente normativa: .............; m) che la seguente documentazione, allegata alla presente domanda, e' copia conforme all'originale: .............. ; n) (altro) I candidati di cittadinanza diversa da quella italiana dovranno dichiarare, inoltre, di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza, ovvero i motivi del mancato godimento dei diritti stessi e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. Data.................. Firma............................ N.B.: Ai sensi della legge n. 127 del 15 maggio 1997 la firma non deve piu' essere autenticata. Si prega di indirizzare ogni ulteriore comunicazione relativa al presente avviso/bando al seguente indirizzo: cognome e nome ; via c.a.p. ................ citta' (n. di tel. ). Informativa ai sensi della legge n. 675/1996 i dati acquisiti sono utilizzati dall'azienda ospedaliera di Treviglio esclusivamente per le finalita' connesse all'istanza dell'interessato, al quale competono tutti i diritti previsti dall'art. 13 della legge n. 675/1996 (correzione, integrazione e, ricorrendo gli estremi, la cancellazione od il blocco). In allegato alla domanda, presentare i seguenti documenti: elenco degli allegati alla domanda in triplice copia; curriculum formativo e professionale, datato e firmato; fotocopia documento di identita' nel caso di dichiarazione di conformita' all'originale di cui al punto m).