Allegato

Fac  simile  di  domanda  e  dichiarazione  sostitutiva  dell'atto di
notorieta'

Al  Direttore  generale  Azienda USL n. 5 - via Zamenhof n. 1 - 56100
Pisa

    Il sottoscritto cognome ................... nome ..............
nato a il residente a
via/piazza n. ... comune .......... c.a.p. ....... prov. .......
    Chiede  di  partecipare  alla  selezione  per  il conferimento di
n. .....incarico di dirigente di struttura complessa disciplina
    Ai  sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483/1997,    il    sottoscritto   dichiara,   sotto   la   propria
responsabilita',  ai  sensi  dell'art  46  del decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000  e  consapevole  delle sanzioni penali
previste  dall'art. 76  del  medesimo  decreto  del  Presidente della
Repubblica:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di   essere   iscritto   nelle   liste  elettorali  del  comune
....................  di ovvero i motivi della non iscrizione o della
cancellazione dalle liste medesime
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo
      la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego
      di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi;
      di possere i seguenti titoli di studio ;
      di  possedere  i seguenti requisiti (come nchiesto alle lettere
A-B-C-D-) come segue ;
    Il  sottoscritto  autorizza  infine,  ai  sensi  della  normativa
vigente,  l'amministrazione dell'Azienda USL 5 di Pisa al trattamento
di  tutti  i dati personali forniti con la presente istanza e formati
successivamente  nell'ambito  dello  svolgimento del concorso, per le
finalita'  espresse  nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto
il titolo «trattamento dei dati personali». Domicilio presso il quale
deve,  ad  ogni  effetto  essergli  fatta  pervenire  ogni necessaria
comunicazione ....
      Data ...................................
                             Firma ..............................