Allegato Fac simile di domanda e dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' Al Direttore generale Azienda USL n. 5 - via Zamenhof n. 1 - 56100 Pisa Il sottoscritto cognome ................... nome .............. nato a il residente a via/piazza n. ... comune .......... c.a.p. ....... prov. ....... Chiede di partecipare alla selezione per il conferimento di n. .....incarico di dirigente di struttura complessa disciplina Ai sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica n. 483/1997, il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilita', ai sensi dell'art 46 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto del Presidente della Repubblica: di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune .................... di ovvero i motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime di non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti penali in corso. Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso negativo la posizione nei riguardi degli obblighi militari di leva di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni; di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi; di possere i seguenti titoli di studio ; di possedere i seguenti requisiti (come nchiesto alle lettere A-B-C-D-) come segue ; Il sottoscritto autorizza infine, ai sensi della normativa vigente, l'amministrazione dell'Azienda USL 5 di Pisa al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso, per le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando sotto il titolo «trattamento dei dati personali». Domicilio presso il quale deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria comunicazione .... Data ................................... Firma ..............................