Azienda U.S.L. 5 di Pisa 56127 Pisa, via Zamenhof n. 1 - tel. 050/954111 Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' relativa a fatti, stati o qualita' personali (Art. 47 decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445) Il sottoscritto nato a prov. il residente nel comune di C.a.p. prov via/piazza n. ............. Consapevole delle responsabilita' penali in relazione a dichiarazioni non veritiere (artt. 7 e 76 decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445). Dichiara Ai sensi della legge n. 675/1996 il sottoscritto autorizza l'Azienda USL 5 di Pisa al trattamento dei dati personali forniti, nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa. Data ................................... Firma .............................. E' facolta' dell'interessato sottoscrivere la dichiarazione e trasmettere la stessa unitamente alla fotocopia di un valido documento di identita'.