Azienda  U.S.L.  5  di  Pisa  56127  Pisa,  via  Zamenhof n. 1 - tel.
050/954111

Dichiarazione  sostitutiva  dell'atto di notorieta' relativa a fatti,
                     stati o qualita' personali

    (Art. 47 decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000
n. 445)
    Il  sottoscritto  nato  a prov. il residente nel comune di C.a.p.
prov via/piazza n. .............
    Consapevole   delle   responsabilita'   penali   in  relazione  a
dichiarazioni  non  veritiere  (artt.  7  e 76 decreto del Presidente
della Repubblica 28 dicembre 2000 n. 445).

                              Dichiara

    Ai  sensi  della  legge  n. 675/1996  il  sottoscritto  autorizza
l'Azienda  USL  5  di Pisa al trattamento dei dati personali forniti,
nell'ambito delle finalita' istituzionali della stessa.
      Data ...................................
                             Firma ..............................
    E'  facolta'  dell'interessato  sottoscrivere  la dichiarazione e
trasmettere   la  stessa  unitamente  alla  fotocopia  di  un  valido
documento di identita'.