Allegato D

          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
              (art. 47 d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

    ...l...   sottoscritt...  cognome................................
nome................................          codice          fiscale
................................               nat...               a
................................  (provincia  ..................)  il
................................             residente             in
................................     (provincia    ..........)    via
................................     (C.A.P.    ...............)    e
domiciliato   a   ................................   in  via  (C.A.P.
...........)  telefono  consapevole che le dichiarazioni mendaci sono
punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia,

                              DICHIARA:


................................
................................
................................
................................
................................
................................
Luogo e data, ................................
                      Il dichiarante ................................