Allegato 3

SCHEMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art 46 decreto
del  Presidente  della  Repubblica  445/2000) ovvero di DICHIARAZIONE
     SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA' (art. 47 DPR 445/2000)

    ...l...     sottoscritt..    (cognome    e    nome)    nat..    a
...........................   prov.   .......................,  il  ,
consapevole  che,  ai  sensi  dell'art. 76 del decreto del Presidente
della  Repubblica  445/2000,  le  dichiarazioni  mendaci, la falsita'
negli  atti  e  l'uso  di  atti falsi sono puniti ai sensi del codice
penale  e  delle leggi speciali vigenti in materia, dichiara sotto la
propria responsabilita':
      ...................................................
      ...................................................
      ...................................................
      Luogo e data ................
                                           Firma ................
    A  titolo  puramente  esemplificativo si riportano alcune formule
che  possono  essere  utilizzate  nella  dichiarazione sostitutiva di
certificazioni   o   nella  dichiarazione  sostitutiva  dell'atto  di
notorieta':
dichiarazione sostitutiva di certificazioni
      di  essere in possesso del seguente titolo di studio, qualifica
professionale  ............................,  conseguito  il , presso
.............................., con il seguente punteggio ;
      di  essere  in  possesso  del seguente titolo di abilitazione /
specializzazione   /  formazione  /  aggiornamento  ,  conseguito  il
.......................,  presso  .........................,  con  il
seguente esito finale ................................;
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'
      che  la  copia  del  seguente documento .......................
composta da n. .......... fogli, e' conforme all'originale;
      di    aver    svolto    la    seguente   attivita'   lavorativa
...........................,  presso  ........................... con
qualifica      di      ........................,      nel     periodo
.............................