Schema esemplificativo della domanda Al direttore generale dell'Azienda ospedaliera universitaria Senese - Strada delle Scotte n. 14 - 53100 Siena Il sottoscritto cognome ................... nome .............. luogo e data di nascita ........................................... residente in ....................... via .......................... n. ............... prov. ......... c.a.p. ..... telefono ........ chiede di poter partecipare all'avviso per il conferimento di incarico quinquennale di dirigente medico responsarile di struttura complessa U.O. emodinamica - disciplina di cardiologia, con sede presso «Ospedale della Misericordia» di Grosseto (Azienda U.S.L. 9). A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47, decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e falsita' in atti (art. 76, decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000), il sottoscritto dichiara: di possedere cittadinanza ; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ; (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione) di non aver riportato condanne penali ; (in caso positivo dichiarare le condanne penali riportate) di non aver procedimenti penali in corso ; (in caso positivo dichiarare i procedimenti penali in corso); di aver conseguito il diploma di laurea in medicina e chirurgia presso l'Universita' di in data ; di aver conseguito il diploma di specializzazione in presso l'Universita' di in data ; di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi della provincia di dal , posizione n. ...; di trovarsi nella seguente posizione nei confronti degli obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): ; di aver prestato / di prestare servizio presso PP.AA., come risulta dalla documentazione allegata (stato di servizio o dichiarazione sostitutiva di certificazione); di non essere stato dispensato dall'impiego presso PP.AA.; domicilio presso il quale deve essere inviata ogni comunicazione inerente il concorso: via/Piazza n. localita' c.a.p. recapito telefonico Il sottoscritto autorizza l'amministrazione dell'Azienda ospedaliera universitaria Senese al trattamento di tutti i dati personali comuni e sensibili forniti con la presente istanza e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le finalita' inerenti alla gestione del rapporto medesimo. Il sottoscritto, inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso di mancata o tardiva comunicazione del cambiamento del domicilio indicato nella presente domanda. Luogo e data ................. Firma...... DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46, D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto , codice fiscale nato a il , residente in via , n. , consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilita' dichiara i seguenti stati, fatti e qualita' personali: Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'. Data .............. Firma ............. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (Art. 47, D.P.R. n. 445/2000) Il sottoscritto ..................., codice fiscale ........... nato a ........... il ..........., residente in ................... .br: via ............... n. ............, consapevole delle responsabilita' penali cui puo' andare incontro in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilita' dichiara i seguenti stati, fatti e qualita' personali: ................................................................... ................................................................... ................................................................... Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'. Data ......... .ri, Firma