Schema esemplificativo
    della domanda

                                  Al  direttore generale dell'Azienda
                                  ospedaliera  universitaria Senese -
                                  Strada  delle  Scotte n. 14 - 53100
                                  Siena

    Il sottoscritto cognome ................... nome ..............
luogo e data di nascita ...........................................
residente in ....................... via ..........................
n. ............... prov. ......... c.a.p. ..... telefono ........

chiede  di  poter  partecipare  all'avviso  per  il  conferimento  di
incarico  quinquennale  di dirigente medico responsarile di struttura
complessa  U.O.  emodinamica  -  disciplina  di cardiologia, con sede
presso «Ospedale della Misericordia» di Grosseto (Azienda U.S.L. 9).
    A  tal  fine,  ai  sensi  degli  articoli 46  e  47,  decreto del
Presidente   della   Repubblica   n.   445/2000,   consapevole  delle
responsabilita'   penali   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazioni  mendaci  e  falsita'  in  atti  (art. 76,  decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000), il sottoscritto dichiara:
        di possedere cittadinanza ;
        di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di
; (indicare i motivi della eventuale non iscrizione o cancellazione)
        di non aver riportato condanne penali
; (in caso positivo dichiarare le condanne penali riportate)
        di non aver procedimenti penali in corso
; (in caso positivo dichiarare i procedimenti penali in corso);
         di  aver  conseguito  il  diploma  di  laurea  in medicina e
chirurgia presso l'Universita' di in data ;
         di  aver conseguito il diploma di specializzazione in presso
l'Universita' di in data ;
         di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi
della provincia di dal , posizione n. ...;
         di  trovarsi  nella  seguente  posizione nei confronti degli
obblighi militari (per i candidati di sesso maschile): ;
         di  aver prestato / di prestare servizio presso PP.AA., come
risulta   dalla   documentazione   allegata   (stato  di  servizio  o
dichiarazione sostitutiva di certificazione);
        di non essere stato dispensato dall'impiego presso PP.AA.;
          domicilio   presso   il  quale  deve  essere  inviata  ogni
comunicazione  inerente  il  concorso: via/Piazza n. localita' c.a.p.
recapito telefonico
    Il    sottoscritto   autorizza   l'amministrazione   dell'Azienda
ospedaliera  universitaria  Senese  al  trattamento  di  tutti i dati
personali  comuni  e  sensibili  forniti  con  la  presente istanza e
formati  successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso e
nell'eventuale instaurazione del rapporto di lavoro, per le finalita'
inerenti  alla  gestione  del  rapporto  medesimo.  Il  sottoscritto,
inoltre, si impegna a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
di indirizzo, sollevando l'amministrazione da responsabilita' in caso
di  mancata  o  tardiva  comunicazione  del cambiamento del domicilio
indicato nella presente domanda.
      Luogo e data .................
                                                      Firma......

             DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
                    (Art. 46, D.P.R. n. 445/2000)

    Il  sottoscritto  , codice fiscale nato a il , residente in via ,
n.  ,  consapevole  delle  responsabilita'  penali  cui  puo'  andare
incontro  in  caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi e per gli
effetti   di   cui  all'art. 76  del  decreto  del  Presidente  della
Repubblica  n.  445/2000 e sotto la propria personale responsabilita'
dichiara i seguenti stati, fatti e qualita' personali:
    Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'.

      Data ..............
                                                  Firma .............

           DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA'
                    (Art. 47, D.P.R. n. 445/2000)

    Il sottoscritto ..................., codice fiscale ...........
nato  a  ........... il ..........., residente in ...................
.br:   via   ...............   n.   ............,  consapevole  delle
responsabilita'   penali   cui   puo'  andare  incontro  in  caso  di
dichiarazioni  non  veritiere,  ai  sensi  e  per  gli effetti di cui
all'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000 e
sotto la propria personale responsabilita' dichiara i seguenti stati,
fatti e qualita' personali:
...................................................................
...................................................................
...................................................................
    Si allega fotocopia fronte/retro del documento di identita'.

      Data .........
.ri, Firma