Allegato
Fac-simile di domanda e dichiarazione
sostitutive dell'atto di notorieta'
                              Al direttore generale azienda USL n. 5,
                              via Zamenhof n. 1 - 56100 Pisa
    Il   sottoscritto,  cognome  .....nome  .....  nato  a  .....  il
....................  residente  a  .....  via/piazza  ..... n. .....
comune  .....  c.a.p. ....................... prov. ....... chiede di
partecipare  alla  selezione  per  il  conferimento  di  n. .........
incarico di dirigente di struttura complessa - disciplina: .....
    Ai  sensi dell'art. 3 del decreto del Presidente della Repubblica
n. 483/97,    il    sottoscritto    dichiara,    sotto   la   propria
responsabilita',  ai  sensi  dell'art. 46  del decreto del Presidente
della  Repubblica  n. 445/2000  e  consapevole  delle sanzioni penali
previste  dall'art. 76  del  medesimo  decreto  del  Presidente della
Repubblica:
      di   essere   in   possesso   della   cittadinanza  italiana  o
equivalente;
      di  essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .....,
ovvero  i  motivi  della  non  iscrizione o della cancellazione dalle
liste medesime .....;
      di  non aver riportato condanne penali o eventuali procedimenti
penali  in  corso.  Tale dichiarazione deve essere resa anche in caso
negativo .....;
      la  posizione  nei  riguardi  degli  obblighi  militari di leva
.....;
      di aver prestato servizio presso pubbliche amministrazioni e le
cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego .....;
      di non aver prestato servizi presso pubbliche amministrazioni;
      di essere iscritto all'albo dell'ordine dei medici chirurghi;
      di possedere i seguenti titoli di studio .....;
      di  possedere i seguenti requisiti (come richiesto alle lettere
A - B - C - D) come segue: .....
    Il  sottoscritto  autorizza  infine,  ai  sensi  della  normativa
vigente,  l'amministrazione  dell'azienda  U.S.L.  n. 5  di  Pisa  al
trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza
e formati successivamente nell'ambito dello svolgimento del concorso,
per  le finalita' espresse nell'apposito paragrafo inserito nel bando
sotto il titolo «Trattamento dei dati personali». Domicilio presso il
quale  deve, ad ogni effetto essergli fatta pervenire ogni necessaria
comunicazione.
      Data .....
                              Firma .....
          DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
            RELATIVA A FATTI, STATI O QUALITA' PERSONALI
              (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
    Il   sottoscritto   .....  nato  a  .....  (prov.)  .........  il
.......................  residente  nel comune di ..... c.a.p.  .....
prov. .......    via/piazza    .....   n. .....   consapevole   delle
responsabilita'  penali  in  relazione  a dichiarazioni non veritiere
(artt.  7  e  76  decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre
2000,  n. 445)  dichiara:  ..... ..... .....     Ai sensi della legge
n. 675/96, il sottoscritto autorizza l'azienda U.S.L. n. 5 di Pisa al
trattamento  dei  dati personali forniti, nell'ambito delle finalita'
istituzionali della stessa.
      Data .....
                              Firma .....
    E'  facolta'  dell'interessato  sottoscrivere  la dichiarazione e
trasmettere   la  stessa  unitamente  alla  fotocopia  di  un  valido
documento di identita'.