Allegato Fac-simile di domanda da trascrivere in carta semplice Al sig. direttore generale dell'azienda ospedaliera «San Gerardo» - Monza Il sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per il conferimento di incarico quinquennale di direttore della U.O. di ortopedia e traumatologia del P.O. Bassini, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 16 del 27 febbraio 2004 A tal fine dichiara: cognome ................ nome ............... data di nascita ................. luogo di nascita ................ Recapito cui indirizzare le comunicazioni relative al presente concorso: via ................. n. .......... localita' .................. c.a.p. .............. comune ............ prov. ........... tel. ..................; titolo di studio: conseguito in data ................... voto................ presso ................; specializzazione: ................. conseguita in data .................... voto ................ presso ................; iscrizione all'albo dell'ordine dei medici della provincia di ...................; anzianita' di servizio di anni ................ di cui ................ ; Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo di studio italiano .......................... di essere cittadino italiano, ovvero di avere la seguente cittadinanza ....................; di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di .................. , ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi....................... ; di non aver riportato, ne' di avere in corso condanne penali; ovvero (specificare le condanne penali e i procedimenti penali pendenti)................... ; di essere nella seguente posizione riguardo agli obblighi militari: (rinviato; esente; assolto; in attesa di chiamata; altro) ................ ; di aver prestato i seguenti servizi (da descrivere dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni:...................... P.A. ........... periodo .............. posizione funzionale/qualifica con rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time (percentuale ..........); di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni: dal ................... al .................... per i seguenti motivi ..................... ; di non essere/essere stato destituito o dispensato ovvero licenziato da una pubblica amministrazione; di allegare la ricevuta del versamento del contributo di partecipazione all'avviso. Per i cittadini dell'Unione europea: di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza; ovvero (specificare i motivi in caso negativo)...................... ; di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, attesta che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000. Data,................ Firma................ Documenti da allegare alla domanda: diploma di specializzazione; iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata da certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di scadenza del bando; documentazione relativa all'anzianita' di servizio; curriculum formativo e professionale, redatto in carta semplice, datato, firmato e debitamente documentato; originale ricevuta di versamento del contributo di ammissione all'avviso.