Allegato


   Fac-simile di domanda da
trascrivere in carta semplice

                              Al sig. direttore generale dell'azienda
                              ospedaliera «San Gerardo» - Monza

    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
il  conferimento  di incarico quinquennale di direttore della U.O. di
ortopedia e traumatologia del P.O. Bassini, pubblicato nella Gazzetta
Ufficiale n.  16 del 27 febbraio 2004
    A tal fine dichiara:
      cognome  ................  nome ............... data di nascita
................. luogo di nascita ................
    Recapito  cui  indirizzare  le comunicazioni relative al presente
concorso:    via    .................    n.    ..........   localita'
..................  c.a.p.  ..............  comune ............ prov.
........... tel. ..................;
      titolo   di  studio:  conseguito  in  data  ...................
voto................ presso ................;
      specializzazione:    .................   conseguita   in   data
.................... voto ................ presso ................;
      iscrizione  all'albo  dell'ordine dei medici della provincia di
...................;
      anzianita'   di   servizio  di  anni  ................  di  cui
................ ;
    Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo
di studio italiano ..........................
      di  essere  cittadino  italiano,  ovvero  di  avere la seguente
cittadinanza ....................;
      di  essere  iscritto  nelle  liste  elettorali  del  comune  di
..................  ,  ovvero  di  non essere iscritto per i seguenti
motivi....................... ;
      di  non  aver riportato, ne' di avere in corso condanne penali;
ovvero  (specificare  le  condanne  penali  e  i  procedimenti penali
pendenti)................... ;
      di  essere  nella  seguente  posizione  riguardo  agli obblighi
militari:  (rinviato;  esente; assolto; in attesa di chiamata; altro)
................ ;
      di   aver   prestato   i   seguenti   servizi   (da  descrivere
dettagliatamente)       alle       dipendenze       di      pubbliche
amministrazioni:......................
        P.A.    ...........    periodo    ..............    posizione
funzionale/qualifica  con  rapporto di lavoro a tempo pieno/part-time
(percentuale ..........);
        di  aver  fruito  dei  seguenti  periodi di aspettativa senza
assegni:   dal  ...................  al  ....................  per  i
seguenti motivi ..................... ;
        di  non  essere/essere  stato  destituito o dispensato ovvero
licenziato da una pubblica amministrazione;
      di  allegare  la  ricevuta  del  versamento  del  contributo di
partecipazione all'avviso.
    Per i cittadini dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti  civili  e  politici  nello  Stato  di
appartenenza;     ovvero    (specificare    i    motivi    in    caso
negativo)...................... ;
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    Il  sottoscritto,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
attesta  che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi
dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000.
      Data,................

                                              Firma................

    Documenti da allegare alla domanda:
      diploma di specializzazione;
      iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata
da  certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del bando;
      documentazione relativa all'anzianita' di servizio;
      curriculum   formativo   e   professionale,  redatto  in  carta
semplice, datato, firmato e debitamente documentato;
      originale  ricevuta  di versamento del contributo di ammissione
all'avviso.