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    Fac-simile di domanda
da trascrivere in carta semplice

                              Al sig. direttore generale dell'azienda
                              ospedaliera «San Gerardo» - Monza

    Il  sottoscritto chiede di essere ammesso all'avviso pubblico per
il  conferimento  di incarico quinquennale di direttore della U.O. di
medicina  fisica  e riabilitazione del P.O. Bassini, pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. ........ del ...............................
    A tal fine dichiara:
      cognome ..................
      nome ...............
      data di nascita .................
      luogo di nascita ................
    Recapito  cui  indirizzare  le comunicazioni relative al presente
concorso: .........................................
      via ............... n. .............
      localita' ................. c.a.p. .........
      comune ...............  prov. ....... telefono ...........
    Titolo  di  studio:  .............  conseguito in data ..........
voto ......... presso .......................
    Specializzazione:     ..............     conseguita    in    data
................. voto ......... presso......................
    Iscrizione  all'albo  dell'ordine  dei  medici della provincia di
......................
    Anzianita' di servizio di anni ........... di cui................
    Per i titoli di studio stranieri: equipollente al seguente titolo
di studio italiano ........................
    Di essere cittadino italiano,
ovvero di avere la seguente cittadinanza .................
di   essere   iscritto   nelle   liste   elettorali   del  comune  di
....................
ovvero    di    non   essere   iscritto   per   i   seguenti   motivi
....................  di  non  aver  riportato, ne' di avere in corso
condanne penali;
ovvero  (specificare  le  condanne  penali  e  i  procedimenti penali
pendenti)..............................
    Di   essere  nella  seguente  posizione  riguardo  agli  obblighi
militari:  (rinviato;  esente; assolto; in attesa di chiamata; altro)
    Di    aver   prestato   i   seguenti   servizi   (da   descrivere
dettagliatamente) alle dipendenze di pubbliche amministrazioni:
      p.a...............   periodo..................
    Posizione funzionale/qualifica ..................
    Con     rapporto    di    lavoro    a    tempo    pieno/part-time
(percentuale..........................
    Di aver fruito dei seguenti periodi di aspettativa senza assegni:
    Dal  ..................  al  .........  per  i  seguenti  motivi:
...........................
      di  non  essere  /  essere stato destituito o dispensato ovvero
licenziato da una pubblica amministrazione;
      di  allegare  la  ricevuta  del  versamento  del  contributo di
partecipazione all'avviso.
    Per i cittadini dell'Unione europea:
      di  godere  dei  diritti  civili  e  politici  nello  stato  di
appartenenza,
ovvero (specificare i motivi in caso negativo)..................... ;
      di avere adeguata conoscenza della lingua italiana.
    Il  sottoscritto,  consapevole  delle  sanzioni  penali  previste
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
attesta  che le dichiarazioni di cui sopra si intendono rese ai sensi
dell'art. 46    del   decreto   del   Presidente   della   Repubblica
n. 445/2000..
    Data,................
                                           Firma ................

    Documenti da allegare alla domanda:
      diploma di specializzazione;
      iscrizione all'albo dell'ordine dei medici-chirurghi, attestata
da  certificato in data non anteriore a sei mesi rispetto a quella di
scadenza del bando;
      documentazione relativa all'anzianita' di servizio;
      curriculum   formativo   e   professionale,  redatto  in  carta
semplice, datato, firmato e debitamente documentato;
      originale  ricevuta  di versamento del contributo di ammissione
all'avviso.