Fac-simile domanda
                              Al   direttore   generale  dell'azienda
                              U.L.S.S. n. 16 - via E. degli Scrovegni
                              n. 14 - 35131 Padova
    Il/La sottoscritto/a
                               Chiede
di  essere  ammesso/a  all'avviso  per  l'attribuzione  dell'incarico
quinquennale di disciplina: profilo prof.le: area: ruolo sanitario .
    A  tal  fine, ai sensi degli articoli 19, 46 e 47 del decreto del
Presidente della Repubblica n. 445/2000.
                              Dichiara:
    a) di  essere  nato/a  a  (prov.  di  )  il  e di risiedere a via
n. .......... (c.a.p. ..........);
    b) di essere cittadino/a (indicare nazionalita)
    c) di  essere iscritto/a nelle liste elettorali del comune di (in
caso  di  non  iscrizione  o  di  avvenuta  cancellazione dalle liste
elettorali, indicarne i motivi);
    d) di  non  aver  riportato  condanne  penali  (in caso contrario
indicare  le  condanne  penali  riportate  ed  i  procedimenti penali
pendenti);
    e) di essere in possesso del/i titolo/i di studio richiesto/i per
l'accesso  alla  posizione  funzionale  cui  si  ferisce  l'avviso  e
precisamente ;
    f) di  essere  in  possesso  degli  eventuali ulteriori requisiti
specifici    di   ammissione   (specializzazione,   iscrizione   albo
professionale,  anzianita'  servizio,  ecc.)  richiesti  dal bando al
punto 1 indicare quelli previsti);
    g) di essere nei riguardi degli obblighi militari nella posizione
di ;
    h) di  aver  prestato  servizio  presso pubbliche amministrazioni
(indicare  i  servizi prestati e le eventuali cause di cessazione. Ai
fini   della   valutazione  allegare  i  certificati  di  servizio  o
specificare  in  modo dettagliato l'esatta denominazione ed indirizzo
degli   Enti,  il  profilo  professionale,  la  posizione  funzionale
qualifica rivestita, il tipo di rapporto di lavoro, ecc.);
    i) di  non  essere  stato/a escluso/a dall'elettorato attivo e di
non  essere  stato/a  dispensato/a  dall'impiego  presso una pubblica
amministrazione  per  aver  conseguito  l'impiego  stesso mediante la
produzione di documenti falsi o viziati da invalidita' non sanabile;
    j) che  le  seguenti  copie  di documenti, allegate alla domanda,
sono conformi all'originale (elencare solo le copie dei documenti e/o
pubblicazioni da autenticare);
    k) di  essere  consapevole  delle  sanzioni  penali,  nel caso di
dichiarazioni   non  veritiere  e  falsita'  negli  atti,  richiamate
dall'art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000.
    Ogni  comunicazione relativa al presente AVVISO deve essere fatta
al     seguente     indirizzo:     indicare     il     c.a.p.).     -
tel. n. ....................
    Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinche' i dati
personali  forniti  possano  essere trattati nel rispetto del decreto
legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla
presente procedura.
      Data,
                                                                Firma
Documenti da allegare alla domanda.
    Ricevuta    in   originale   attestante   il   versamento   della
tassa-concorso.
    Curriculum  formativo e professionale debitamente documentato con
i titoli oggetto di valutazione.
    Elenco in triplice copia e in carta semplice, dei documenti e dei
titoli presentati.
    Fotocopia  del  documento  di  identita'  personale  in  corso di
validita'.